Главная » Статьи » Болезнь дарье клиника течение лечение тест нмо с ответами

Болезнь дарье клиника течение лечение тест нмо с ответами

Кожные болезни:

Популярные разделы сайта:

Болезнь Дарье — диагностика, лечение

Болезнь Дарье — редкое аутосомно-доминантное заболевание с нарушением опосредованной кальцием внутриклеточной передачи сигналов из эндоплазматических сетей и митохондрий в кератиноцитах. Высыпания представлены коричневыми кератотическими папулами с фолликулярным основанием, покрытыми корками со зловонным запахом, локализующимися на волосистой части головы, лице, шеи и туловище.
Синонимы: фолликулярный кератоз, болезнь Дарье — Уайта.

Эпидемиология болезни Дарье

Возраст: начало заболевания у 70% пациентов приходится на 6-20 лет.
Пол: не имеет значения.
Генетика: аутосомно-доминантное заболевание с полной пенетрантностью, но различной тяжестью. Мутация расположена в гене АТР2А хромосомы 12q23—24.
Сезонность: обострение летом или при инсоляции (фотопризнак Кебнера).

Патофизиология болезни Дарье. Болезнь ассоциирована с геном АТР2А2 хромосомы 12q23—24. Дефект гена приводит к нарушению функционирования кальциевой АТФазы эндоплазматического ретикулума (SERCA2), с чем связано нарушение передачи внутриклеточного сигнала. Нарушение депонирования ионов Са2+ вызывает сбой синтеза молекул белка, необходимых для нормальной межклеточной адгезии.
Это приводит к акантолизу (утрате супрабазальной межклеточной адгезии) и апоптозу (запрограммированной клеточной гибели).

Кожные проявления болезни Дарье:
Тип: мелкие покрытые корочками кератотические папулы и бляшки с сальными чешуйками, сливающимися в бородавчатые бляшки.
Цвет: от цвета кожи до желто-коричневого или красного.
Пальпация: плотные на ощупь.
Распространение: фолликулы расположены на лице, волосистой части головы, груди. Типичны высыпания в кожных складках (подмышечные впадины, пах).
Типичная локализация: преимущественно «себорейные» области (туловище, волосистая часть головы, лицо, шея). Кератотические папулы на тыльной поверхности рук и ног, а также точечные высыпания на ладонях/подошвах.
Ногти: красные, серые, белые продольные полосы с V-образными вдавлениями на концах и подногтевым гиперкератозом.
Слизистые: белые безболезненные папулы по типу «булыжной мостовой», соединяющиеся в бляшки. Могут быть поражены небо, десны, слизистая оболочка, язык, гортань или слизистая аноректальной области.

Общие проявления болезни Дарье. Кожные высыпания являются зловонными, и пациенты страдают от повышенной восприимчивости к инфекциям. Редко могут развиваться слабоумие, шизофрения, эпилепсия, карликовость.

болезнь Дарье

Дифференциальная диагностика болезни Дарье

Болезнь Дарье можно спутать с себорейным дерматитом, транзиторным акантолитическим дерматозом Гровера, листовидной пузырчаткой, болезнью Хейли-Хейли. Эти заболевания быть дифференцированы как по клиническим, так и по гистопатологическим данным.

Гистопатология болезни Дарье: в биоптате кожи обнаруживается супрабазальный акантолиз и дискератические клетки, возникшие в результате апоптоза. Присутствует гиперкератоз, который может быть весьма выраженным. При болезни Дарье имеются следующие особенности:
1. «Круглые тельца» в мальпигиевом слое (акантолитические кератиноциты с частично фрагментированными ядрами, окруженными чистой цитоплазмой и кольцом разрушенных кератиновых пучков).
2. «Зерна» в роговом слое (овальные клетки с яркой эозинофильной цитоплазмой, включающей разрушенные пучки кератина и сморщенные остатки ядер).

Электронная микроскопия: ультраструктура высыпаний характеризуются потерей десмосом и отделением филаментов кератина от десмосом.

Течение и прогноз болезни Дарье

Болезнь Дарье прокетает в течение жизни, с периодами обострений и неполными ремиссиями. Наиболее дезадаптирующими провлениями являются запах, косметические дефекты и зуд. У 15% пациентов имеются поражения полости рта. Пациенты сообщают об ухудшении в летние месяцы, а также и при инсоляции, высокой температуре, потливости, повышенной влажности. Кроме того, больные более восприимчивы к бактериальным, микотическим и дрожжевым инфекциям.

Лечение болезни Дарье:
1. Легкая одежда и защита от солнца помогут предотвратить рецидив болезни Дарье, который может быть спровоцирован высокой температурой, солнцем, или потением.
2. Чтобы уменьшить зловонный запах при бактериальной колонизации могут использоваться антибактериальные моющие средства (Panoxyl, Hibiclens). При вторичных бактериальных инфекциях может быть назначена системная антибактериальная терапия (цефалексин 25-50 мг/кг/сут., 4 приема, но не более 4 г/сут.; диклоксациллин 25-50 мг/кг/ сут., 4 приема, но не более 2 г/сут.; эритомицин 30-50 мг/кг/сут., 4 приема, но не более 2 г/сут.).
3. Чтобы улучшить отшелушивание чешуек, на пораженные участки дважды в день могут наноситься кератолитические препараты (Epilyt, Keralyt, LacHydrin, Carmol), однако у маленьких детей их следует избегать, поскольку вызываемые ими колющие ощущения, обычно плохо переносятся. Эти препараты также не следует наносить на лицо и в паховой области.
4. Могут быть эффективны местные ретиноидные препараты (третиноин, тазаротен, адапален), однако их применение ограничено из-за раздражающих свойств.

5. Периодически могут использоваться местные стероидные средства, однако часто они не эффективны:
а. Слабые кортикостероиды (2,5% гидрокортизон) можно наносить на лицо или тело не дольше, чем две недели в месяц.
б. Кортикостероиды средней силы (0,1% триамцинолон) может наноситься на кожу конечностей или туловища не дольше, чем две недели в месяц.
в. Сильные кортикостероиды (0,05% клобетазол, 0,05% дифлоразон, 0,05% бетаметазона дипропионат) должны оставаться в резерве для детей старшего возраста/взрослых и могут наноситься на сильно пораженные участки дважды в день, но не дольше двух недель.

6. Пациентов нужно предупредить о побочных эффектах местных стероидов. Длительное использование этих препаратов может вызвать истончение кожи, формирование стрий, а также оказать системный эффект, особенно у маленьких детей и младенцев. Стероиды, наносимые на окологлазничную область в течение длительного времени могут приводить к развитию глаукомы и/или катаракты.

7. Системные ретиноиды, например, изотретиноин и ацитретин, эффективны для сглаживания кератической поверхности; однако, длительное их использование не рекомендуется.

8. В тяжелых резистентных случаях обезображивающего заболевания сообщается об успешном использовании циклоспорина, дермобразии СО2 или эрбиевым YAG-лазером.

Фолликулярный дискератоз (болезнь Дарье)

Болезнь Дарье считается редкой наследственной патологией кожи, характеризующаяся нарушением процесса ороговения (отшелушивания) верхнего слоя эпидермиса и появлением высыпаний в виде фолликулярных папул (узелков). Точных данных о том, насколько распространено заболевание среди населения, нет. Тем не менее уровень заболеваемости среди мужчин и женщин примерно одинаковый.

Причины

До сегодняшнего дня выяснить точную причину болезни Дарье пока не удалось. Определяющую роль отводят дефектному гену (12g23-g24). Установлено, что наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Заболевание поражает оба пола. Немаловажное значение имеет недостаток витамина A и нарушение обмена ненасыщенных жирных кислот.

Болезнь Дарье имеет второе название — фолликулярный дискератоз, который довольно-таки часто используют для формулировки диагноза.

Клиническая картина

Фолликулярный дискератоз (болезнь Дарье)

Обычно заболевание начинает проявляться в раннем молодом возрасте. Отмечается хроническое течение с прогрессирующим характером. Состояние кожных покровов может значительно ухудшаться под воздействием ультрафиолетовых лучей в летнее время.

Болезнь Дарье, или фолликулярный дискератоз, имеет следующие клинические формы:

  • Типичная (локальная).
  • Везикулёзная.
  • Гипертрофическая.
  • Абортивная.

Наибольший интерес представляет классический вариант течения фолликулярного дискератоза. Основные признаки и симптомы типичной формы заболевания:

  • Появляются фолликулярные, плотные, округлые, плоские, гиперкератотические высыпания в виде папул. Это небольшие узелки размером 3-5 мм.
  • Папулы приобретают коричный оттенок или могут сохранять цвет нормальной кожи. На их поверхности видны роговые чешуйки.
  • Через некоторое время высыпания сливаются, образуя бляшки и бородавчатообразные очаги. Эти образования покрыты корками тёмно-коричневого цвета, при снятии которых остаются эрозии.
  • Высыпания обычно располагаются на лице, в области груди, на верхней части спины, в крупных складках кожи. Могут поражаться и конечности. Крайне редко наблюдаются на ладонях и подошвах.
  • В некоторых случаях высыпания носят весьма распространённый характер, поражая большие участки кожного покрова.
  • Выявляются признаки дистрофического изменения ногтей (например, продольное расщепление ногтевой пластинки).
  • Возможно поражение слизистых оболочек ротовой полости, глотки и т. д.

При везикулёзной форме заболевания определяются не только типичные фолликулярные узелки, но и пузырьки небольших размеров, имеющие прозрачное содержимое. Крупные складки кожи — это место локализации пузырьков, которые, вскрываясь, оставляют эрозии. Спустя какое-то время, эрозивные очаги постепенно закрываются корками.

Гипертрофическая форма характеризуется типичными фолликулярными папулами и крупными высыпаниями, напоминающими бородавки. Гиперкератотические бляшки могут быть достаточно массивными с толщиной более одного сантиметра. Их поверхность зачастую покрыта бородавчатыми разрастаниями и глубокими трещинами.

Если не лечиться, симптомы поражения кожи при фолликулярном дискератозе, как правило, не только остаются, но и могут становиться более выраженными.

Диагностика

Для опытного специалиста Болезнь Дарье не представляет особой сложности в плане диагностики. Учитывают клиническую картину заболевания и семейный анамнез. Важно установить, имел ли кто-нибудь из родственников подобные патологические изменения на коже. Если необходимо подтвердить диагноз, проводят биопсию кожи и отправляют образец материала на гистологическое исследование. Следует отметить, что биопсия должна осуществляться в области наибольшей выраженности клинических проявлений.

Лечение

Фолликулярный дискератоз (болезнь Дарье)

В большинстве случаев курс лечения фолликулярного дискератоза состоит из следующих терапевтических методов:

  • Системное применение лекарственных препаратов (витамин A, гепатопротекторы и др.).
  • Местное лечение (мази с кератолитическими свойствами).
  • Физиотерапия.

Назначение лекарств на основе витамина A в умеренной дозировки является основой системного лечения болезни Дарье. Терапевтический курс продолжительный, поэтому следует проводить контроль функционального состояния печени и почек в период лечения. Например, Ацитретин применяют в течение месяца, затем переводят пациента на поддерживающую дозу. Также целесообразно использовать гепатопротекторы на протяжении 60-90 дней, которые повышают эффективность витамина А и снижают риск возникновения различных побочных реакций. С аналогичной целью показано назначение Рибофлавина, Никотиновой кислоты и Токоферола.

Особое внимание уделяют местной терапии. Для усиления отшелушивания наружного слоя кожи рекомендуют применять наружные лекарственные средства, содержащие:

  • Молочную кислоту.
  • Мочевину (Уродерм).
  • Салициловую кислоту.

Задействуют их достаточно длительное время (2–3 месяца). Если наблюдается уменьшение выраженности высыпаний, концентрацию уменьшают. При обильных очагах на коже помогут современные глюкокортикостероидные мази. В случае развития инфекционного процесса бактериальной или вирусной природы прибегают к назначению анилиновых красителей (Бриллиантового зелёного, Фукорцина) или других антибактериальных лекарственных средств.

Читайте также:  Дивертикулярная болезнь кишки дивертикулёз - симптомы и лечение

В комплексное лечение болезни Дарье входят различные физиотерапевтические процедуры. В среднем терапевтический курс составляет 10–12 сеансов. При необходимости и отсутствии противопоказаний допускается увеличение количества процедур. На сегодняшний день широко применяются такие виды физиотерапии, как:

  • Сульфидные ванны.
  • Радоновые ванны.
  • Лазеротерапия.
  • Диатермокоагуляция.
  • Криотерапия.

Критерии эффективности терапии

Стандартный осмотр пациента позволяет провести оценку эффективности проводимого лечения. Согласно клинической практике, обследовать больного надо до начала терапии и во время лечения с периодичностью 1 раз в 14 дней. Основным признаком того, что принимаемые меры эффективны, является отсутствие патологических элементов на коже или существенное снижение их выраженности.

Лечение болезни Дарье (фолликулярного дискератоза) доверьте опытному квалифицированному врачу-дерматологу.

Ошибки терапии

Фолликулярный дискератоз (болезнь Дарье)

При нерациональном применении ретинола и других ретиноидов в процессе лечения детей может развиться гипервитаминоз A, сопровождающийся повышением давления спинномозговой жидкости, головными болями, рвотой, потерей аппетита и т. д. Не рекомендуется назначать лекарства, содержащие витамин A, в летнее время. Кроме того, ошибочным и необоснованным считается использование высокой дозировки ретинола и его аналогов, а также чрезмерное увлечение препаратами, обладающими кератолитическими свойствами (усиливающими отшелушивание наружного слоя кожи), при появлении пузырей.

Прогноз

Для всех пациентов с диагнозом болезнь Дарье прогноз в отношении жизни будет благоприятным. К системным нарушениям или состояниям, угрожающим жизни, эта патология не приводит. С помощью эффективного курса лечения можно обеспечить стойкую ремиссию. В то же время полностью излечиться маловероятно.

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — диагностика, лечение, причины и стадии развития

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса (БЛКП) – часто встречающаяся детская ортопедическая патология тазобедренного сустава, относящаяся к группе остеохондропатий и представляющая собой асептический остеонекроз головки бедра, при тяжелом течении которого в исходе заболевания формируется функционально значимая деформация проксимального отдела бедра. Несмотря на то, что заболевание известно мировой медицине более 100 лет, вопрос выбора тактики хирургического лечения продолжает представлять научный и клинический интерес. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается в возрасте от 4 до 12 лет с максимальной частотой встречаемости в возрасте от 6 до 8 лет. По данным ряда отечественных авторов распространённость заболевания составляет 25-30% среди детской патологии тазобедренного сустава, а также 0,17-1,9% в общей структуре ортопедической патологии. Зарубежные авторы описывают широкую распространённость заболевания в зависимости географической локализации, которая варьирует от 0,4 до 29 на 100000 детей. Заболевание в 4,5 раза чаще поражает мальчиков, чем девочек, однако более тяжело протекает у девочек. Отмечено, что у 8-24% пациентов заболевание носит двусторонний характер. Диагностика и лечение БЛКП является профильным направлением специализированного отделения № 3 (патологии тазобедренного сустава) ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России. Ортопеды-травматологи разработали эффективные протоколы терапии патологии, которые регулярно пересматриваются и совершенствуются, с учётом последних научных исследований в этом направлении.

Описание заболевания

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса – это асептический некроз головки бедренной кости. Если говорить простым языком, то это заболевание, при котором из-за частичного или полного временного отсутствия кровоснабжения головки бедренной кости происходит инфаркт её костной ткани с последующим формированием очага некроза (секвестра), размеры и локализация которого зависят от количества сосудов, по которым временно прекратился кровоток.

Важно! Болезнь Легга-Кальве-Пертеса преимущественно развивается в детском возрасте, в 4-12 лет. Мальчики более подвержены патологии, но у девочек она протекает тяжелее.

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — диагностика, лечение, причины и стадии развития

Причины возникновения

Несмотря на огромное количество исследований, направленных на изучение причин, вызывающих нарушение кровоснабжения в головке бедренной кости, до сих пор ни одна из представленных теорий не является решающей. Очевидно, что заболевание является мультифакторным и сопряжено со множеством предрасполагающих к его проявлению причин, протекающих одновременно.

Предрасполагающими факторами могут стать врождённые и приобретённые патологии:

  • чрезмерные нагрузки (частые микротравмы);
  • мутации генов, ответственных за синтез коллагена II типа, кодирующих фактор V Лейдена, повышение концентрации лептин-гормона, нарушение синтеза инсулиноподобного фактора роста, а также избыточная секреция IL6;
  • недоразвитие поясничного отдела спинного мозга (миелодисплазия), из-за чего нарушается нервная регуляция тазобедренного сустава;
  • гипоплазия и аплазия артериальных и венозных сосудов, спазм или стеноз эпифизарных сосудов;
  • воспалительные процессы вследствие перенесенных инфекций (ангины, гриппа, ОРВИ);
  • пассивное курение;
  • неблагоприятная экологическая обстановка;
    аномалии строения тазобедренного сустава.

По статистике мальчики с весом менее 2 кг. при рождении болеют болезнью Легга-Кальве-Пертеса в 5 раз чаще, нежели малыши с массой тела более 3,5 кг.

Клинические проявления

Признаки заболевания появляются не сразу, поэтому начало болезни, как правило, пропускается. На начальных стадиях ребёнок может вести активный образ жизни, изредка жалуясь на боль в области бедра или колена. Это первый звоночек для родителей, сигнализирующий о том, что нужно немедленно обращаться в больницу.

Примечание! Даже небольшая боль после физических нагрузок у ребёнка, которая самостоятельно проходит, является причиной, по которой требуется профильный осмотр ребёнка специалистом.

По мере прогрессирования появляются такие симптомы:

  • нарушение походки в виде хромоты или «приволакивания» ноги (ребёнок начинает щадить больную конечность);
    усталость при ходьбе;
  • усиление боли в бедре, коленном и тазобедренном суставах;
  • ограничение движений в поражённом тазобедренном суставе;
  • укорочение ноги.

В 5% случаев болезнь затрагивает оба тазобедренных сустава.

Тяжёлым исходом нелеченной болезни Легга-Кальве-Пертеса становится коксартроз, который проявляется выраженными болевыми ощущениями, хромотой, порочным положением всей нижней конечности с резким ограничением привычного образа жизни и социальной дезадаптацией.

Стадии развития

Заболевание имеет 5 стадий:

  • I. Это стадия остеонекроза, на которой ярко-выраженная симптоматика отсутствует, поэтому за лечением редко обращаются.
  • II. Импрессионный перелом – ходьба, прыжки и другая двигательная активность приводит к формированию участка перелома костной ткани под хрящом.
  • III. Фрагментация – происходит разделение деформированной головки бедра на секвестры. При тяжёлом поражении в эту стадию происходит укорочение и расширение шейки бедра, формируется coxa magna – увеличение размеров головки бедренной кости.
  • IV. Восстановление. Место поражённых участков занимает новая костная ткань, однако прочность кости остаётся сниженной. Также возобновляется рост головки бедра.
  • V. Исход. Полное восстановление структуры губчатого вещества. В случаях отсутствия адекватной терапии возможно формирование грубых многоплоскостных деформаций головки бедра.

Завершение течения заболевания может иметь несколько возможных исходов:

  • Благоприятный – восстановление структуры и сферичности головки бедренной кости, конгруэнтность суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедра с нормальной или минимально изменённой функцией сустава и длиной нижней конечности.
  • Неблагоприятный – формирование грубых многоплоскостных деформаций головки бедра, подвывиха бедра с выраженным нарушением функции тазобедренного сустава, болевым синдромом и как следствие этого – ранним артрозом тазобедренного сустава.

Исход течения заболевания зависит не только от размеров и локализации очага некроза, но и от характера проводимого лечения. Кроме того, если распознать заболевание на I стадии, то все изменения могут иметь обратимый характер. При правильном лечении можно предотвратить развитие деформаций и развитие коксартроза.

Диагностика

Если ребёнок начал жаловаться на боль в колене или бедре, прихрамывать или щадить больную ногу, необходимо немедленно обратиться к ортопеду. Специалисты ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России имеют огромный опыт в раннем выявлении болезни Легга-Кальве-Пертеса. Они проводят дифференциальную диагностику заболевания с нейродиспластической коксопатией и инфекционно-аллергическим артритом, которые имеют схожую симптоматику.

Чтобы поставить верный диагноз, потребуется минимум обследований:

  • рентгенограмма тазобедренного сустава в проекции Лауэнштейна, в передне-задней проекции;
  • КТ или МРТ.

В редких случаях применяется диагностическая артроскопия.

Лечение

Тактика лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса зависит от стадии и возраста ребёнка и включает в себя:

  • медикаментозное лечение (противовоспалительные препараты, остео- и хондропротекторы);
  • физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру;
  • массаж;
  • использование ортопедических приспособлений (например, гипсовых повязок, функциональных шин);
  • санаторно-курортное оздоровление.

В ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса в стадии импрессионного перелома и фрагментации осуществляется строго в соответствии с принципом «Containment therapy», в основе которого лежат некоторые патогенетические особенности данного ортопедического заболевания, в частности:

  • Форма и размеры вертлужной впадины при данном заболевании остаются приближенными к нормальным вплоть до его завершения.
  • Болезнь протекает в детском возрасте, когда, несмотря на наличие очага некроза в эпифизе, продолжается рост хрящевой модели головки бедренной кости, который может способствовать восстановлению её формы и размеров.
  • В стадии восстановления имеют значительную выраженность процессы реваскуляризации очага некроза и новообразования костной ткани.

Компоненты «Containment therapy»:

  • Исключение компрессии тазобедренного сустава, обусловленной напряжением окружающих его мышечных групп, а также продолжающейся осевой нагрузкой на конечность;
  • Изменение пространственного положения тазового, бедренного или обоих компонентов поражённого сустава при помощи одного из консервативных или хирургических методов для полного погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину с созданием степени костного покрытия, равной единице.

Лечение по принципу «Containment therapy» достигается при помощи использования отводящих ортопедических конструкций. Их цель – улучшение формы головки бедренной кости, профилактика подвывиха бедра, достижение конгруэнтности суставных поверхностей компонентов тазобедренного сустава, профилактика раннего коксартроза.

Читайте также:  Гепатит A

В случаях торпидного течения заболевания с формирующимся или уже существующим подвывихом бедра максимальной эффективностью обладает хирургическое лечение, а наиболее адекватной методикой – тройная остеотомия таза. Цель хирургического лечения:

  • соблюсти принцип «Containment therapy», что обеспечит профилактику формирования многоплоскостных деформаций головки бедра и раннее развитие коксартроза;
  • воссоздать стабильность сустава с конгруэнтностью суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины.

С 2021 года в отделении патологии тазобедренного сустава в комплексном лечении детей с тяжёлым поражением эпифиза и подвывихом бедра с целью улучшения процессов ревитализации костной ткани в очаге некроза, улучшения формы головки бедренной кости и сокращения сроков течения заболевания применяется ортопедический электрет – активный диэлектрик, способный после снятия внешнего воздействия сохранять длительное время остаточную поляризацию и генерировать сравнительно сильное квазистатическое электрическое поле, играющее значительную роль в пролиферации, миграции и ремоделировании костных клеток. Полученные ближайшие результаты применения ортопедического электрета внушают осторожный оптимизм и требуют дальнейшего изучения.

Научные исследования, которые проводятся на базе ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России, очень важны для создания новой эффективной тактики терапии не только болезни Легга-Кальве-Пертеса, но и других детских заболеваний опорно-двигательного аппарата. Выбирайте лучших специалистов, цените здоровье своих детей!

Наследственный ангионевротический отёк — симптомы и лечение

Что такое наследственный ангионевротический отёк? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, аллерголога со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Столяровой Елены Александровны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Юрий Бурда и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Столярова Елена Александровна, детский аллерголог, иммунолог, педиатр - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Наследственный ангионевротический отёк (Hereditary angioedema, НАО) — это редкое, опасное для жизни заболевание из группы первичных иммунодефицитов [1] .

Болезнь проявляется холодным, плотным на ощупь, не зудящим отёком. Он может поражать лицо, руки, ноги, половые органы, дыхательную и пищеварительную системы.

Наследственный ангионевротический отёк [41]

НАО протекает без инфекционного синдрома, т. е. пациенты не подвержены частым тяжёлым инфекционным заболеваниям, например пневмонии, гнойному отиту и менингиту [2] . На физическое и интеллектуальное развитие заболевание также не влияет.

Эпидемиология

От НАО страдает 1 из 50 000 человек, чаще заболевают женщины [7] [8] .

Болезнь может проявиться в любом возрасте, даже в младенчестве, но обычно симптомы возникают в возрасте 5–11 лет [9] [10] . К моменту полового созревания приступы учащаются и становятся тяжелее.

У китайских пациентов заболевание начинается позже, в среднем в 21 год, есть случаи, когда первые симптомы появлялись в 30–40 лет [11] . В России средний возраст постановки диагноза НАО — 27,5 лет [12] .

Причины наследственного ангиоотёка

Наследственный ангионевротический отёк — неинфекционное заболевание, т. е. им нельзя заразиться [3] . Болезнь возникает при мутации в гене SERPING1(C1NH) в 11 хромосоме. Из-за этого снижается количество или активность С1-ингибитора, который играет ключевую роль в развитии болезни.

Около 20–25 % случаев НАО не имеют семейной истории и вызваны новыми спонтанными мутациями [5] [6] . Чаще наблюдается аутосомно-доминантный тип наследования, т. е. при наличии НАО у одного из родителей ребёнок может заболеть с вероятностью 50 %.

Аутосомно-доминантный тип наследования

Пусковые факторы развития отёков при НАО:

  • травмы, причём даже самые незначительные, например при маникюре, длительном сидении, сдавлении тесной одеждой или обувью;
  • операции, особенно челюстно-лицевые, стоматологические процедуры, интубация трахеи (введение в неё специальной трубки, через которую пациент сможет дышать);
  • изменение гормонального фона при беременности, половом созревании и менструации;
  • приём некоторых лекарств — ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензина II и препаратов, содержащих эстроген;
  • укус насекомых;
  • острая инфекция или сопутствующие заболевания, такие как гастрит, кариес, тонзиллит и пр.;
  • стресс, сильные эмоции, например из-за переезда, экзаменов и ссор;
  • прорезывание зубов у детей;
  • физическая нагрузка — ходьба, бег, плавание, танцы, занятия в спортзале.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы наследственного ангионевротического отёка

Ангиотёки возникают после воздействия факторов-провокаторов. Перед приступом часто нарушается настроение, появляется чувство страха, слабость и тошнота. Пациенту кажется, что его органы отекают прямо на глазах [18] .

Как правило, симптомы нарастают постепенно на протяжении 1–36 часов. Они усиливаются в первые сутки и проходят самостоятельно за 48–72 часа (максимально до 7–14 дней) [14] . Чаще всего отёки появляются на шее, голове, лице (губах, языке и веках), руках, ногах, туловище и половых органах.

Обычно отёки плотные, бледные и болезненные. Они медленно нарастают, иногда могут перемещаться из одной области в другую.

Отёки бывают очень сильными и неожиданными, поэтому такой приступ называют атакой. Каждая из них — это риск для жизни.

Частота и тяжесть атак непредсказуема и различна у каждого пациента:

  • у 36 % больных возникает не менее одной атаки в месяц;
  • 28 % — не менее одной атаки в неделю;
  • 18 % — одна атака каждые 2–3 месяца;
  • 18 % — одна атака каждые полгода [13] .

Эти показатели могут меняться с течением времени.

Крапивница, местное покраснение и зуд кожи не характерны для НАО. Такие симптомы обычно возникают при аллергическом отёке.

Одним из симптомов НАО является маргинальная эритема — змеевидная сыпь без зуда на туловище, которая чаще появляется у детей (в 42–58 % случаев) [16] . Может возникать как до отёка, так и во время него, или развиваться самостоятельно. В половине случаев пациентам с маргинальной сыпью ошибочно ставят диагноз «крапивница», что приводит к дальнейшей неверной диагностике и неэффективному лечению [15] .

Маргинальная эритема [23]

При НАО может возникать отёк гортани, который проявляется чувством сдавления в горле, осиплостью голоса и затруднением дыхания. Это угрожающее жизни состояние, оно может привести к удушью и гибели, но в части случаев проходит самостоятельно.

Также возможен отёк стенок кишечника, который проявляется рвотой, нарушением стула и сильнейшими болями в животе. Такую боль называют брюшной мигренью, а сопровождающие её скачки давления, учащение пульса и головокружение — вегетативной бурей. Из-за схожести жалоб с хирургическими неотложными состояниями больные с НАО часто переносят операцию — лапаротомию, а иногда и не одну в течение жизни. При операции хирургическая патология не подтверждается, хирург видит только отёк участка кишки и жидкость в брюшной полости.

К более редким проявлениям НАО относятся:

  • отёк мозговых оболочек, который проявляется головными болями, которые не реагируют на приём обычных обезболивающих средств, а также ощущением давления в голове и глазах;
  • отёк мышц, при котором они ограниченно уплотняются и болят;
  • отёк суставов;
  • отёк мочевыводящих путей, который проявляется болью при мочеиспускании и задержкой мочи;
  • боль и/или ощущение сдавления в груди.

Патогенез наследственного ангионевротического отёка

Основная причина наследственных ангиоотёков — белок брадикинин. При НАО его уровень повышается из-за мутации гена, контролирующего С1-ингибитор — белок, который регулирует количество брадикинина в организме [17] .

Брадикинин есть в крови у всех людей, он влияет на состояние кровеносных сосудов, вызывая их расширение, что снижает артериальное давление и защищает сердце от перегрузок. Но если брадикинина становится слишком много, то он вредит организму: сосуды избыточно расширяются и повышается проницаемость их стенок. Жидкость легко покидает сосуд и выходит в кожу, подкожную клетчатку и слизистые оболочки, вызывая их отёк. Такой отёк давит на нервные окончания и причиняет боль.

Расширение сосудов

Классификация и стадии развития наследственного ангионевротического отёка

Выделяют три типа НАО:

  • I тип (85 % случаев) — вызван дефицитом С1-ингибитора, его уровень может варьировать от неопределяемого до менее 30 % от нормы.
  • II тип (15 % случаев) — уровень С1-ингибитора в норме или повышен, но его активность и содержание компонента С4, который участвует в иммунном ответе организма, меньше нормы.
  • III тип (встречается редко, распространённость неизвестна) — концентрация С4 компонента, уровень и активность С1-ингибитора в пределах нормы, но присутствуют симптомы заболевания, специфические генетические мутации и/или выявлены случаи ангиоотёка в семье. Этот тип НАО связан с высоким уровнем эстрогенов, поэтому приступы возникают при гормональных всплесках: во время беременности, при приёме оральных контрацептивов или заместительной терапии эстрогенами при лечении климакса. В основном таким типом НАО страдают женщины [4][19] .

Симптомы всех типов НАО одинаковы.

Осложнения наследственного ангионевротического отёка

  • Накопление жидкости и отёк стенок кишечника может привести к ненужным операциям — лапаротомии (разрезу брюшной стенки для доступа к органам брюшной полости).
  • Одна часть кишечника может внедриться в просвет другой, что станет причиной непроходимости кишечника[20] .
  • Сильный отёк может привести к редким случаям компартмент-синдрома — повышению внутрибрюшного давления, которое нарушает работу всех органов: почек, печени, сердца и др.
  • При НАО чаще развиваются аутоиммунные заболевания: воспаление почек, кишечника и щитовидной железы (гломерулонефрит, колит, тиреоидит) [21] .
  • Повышается риск заражения ВИЧ, гепатитом В и С при лечении свежезамороженной плазмой крови. Есть риск, что донор окажется инфицированным, поэтому пациенты с НАО должны регулярно сдавать анализы крови на эти заболевания.
  • Отёк мочеполовой системы может привести к дискомфорту и временной невозможности мочеиспускания.
  • При приёме Даназола более 10 лет у некоторых пациентов развивается опухоль печени (гепатоцеллюлярная аденома) [22] .
  • Отёки языка, нёба и гортани могут привести к смерти от удушья [1][24] .
Читайте также:  Болезни легких у человека список и их симптомы

Среди пациентов с установленным НАО смертность составляет 3 %. Среди больных, которые ещё не знают о своём диагнозе, погибает 29 %, чаще они умирают от удушья [25] .

Диагностика наследственного ангионевротического отёка

При подозрении на наследственный ангиоотёк нужно обратить к аллергологу-иммунологу.

Когда можно предполагать НАО:

  • Повторяющиеся отёки и трахеостомии, случаи гибели от отёка гортани среди родственников пациента.
  • Частые сильные боли в животе с патологическим напряжением брюшной стенки («острый живот») без подтверждённого в дальнейшем хирургического диагноза. Иногда неоднократные диагностические лапаротомии.
  • Повторяющиеся отёки гортани.
  • Выявленная связь между отёками и травмой, стрессом, заболеваниями и операциями.
  • Неэффективность обычной противоаллергической терапии — антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, введения адреналина.
  • Специфические отёки: бледные, не зудящие, плотные, при надавливании на которые не остаются ямки. Возможно чувство покалывания, жжения и болезненности в месте отёка [26] .

Чтобы подтвердить диагноз НАО, необходимо провести лабораторную диагностику, которая включает анализ на биохимические маркеры и генетическое исследование. Также может потребоваться ультразвуковая диагностика и консультации врачей других специальностей.

Биохимические маркеры

По анализу крови определяют количество и активность С1-ингибитора, а также уровень С4 компонента [27] . Если значения отклоняются от нормы, доктор порекомендует пересдать анализы через месяц, чтобы исключить случайную ошибку.

Генетическое исследование

При подозрении на НАО проводится:

  • прямое секвенирование по Сэнгеру;
  • MLPA, ПЦР в режиме реального времени;
  • NGS-секвенирование нового поколения.

УЗИ и консультации других специалистов

Консультация врача-хирурга и проведение УЗИ рекомендованы пациентам с выраженной брюшной атакой [28] .

Осмотр ЛОРом и/или анестезиологом-реаниматологом необходим пациентам с признаками отёка верхних дыхательных путей, чтобы своевременно оказать неотложную медицинскую помощь при удушье.

Дифференциальная диагностика

Состояния и заболевания, которые следует отличать от наследственного ангиоотёка:

  • Аллергический отёк — вызван воздействием аллергена, например пищи или лекарств. Такой отёк горячий на ощупь, быстро нарастает и сопровождается сильным зудом. Состояние улучшается при приёме антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов и введении адреналина.
  • Парвовирусная инфекция — обычно симптомы появляются после контакта с заболевшим человеком. При инфекции ухудшается общее самочувствие, появляется «кружевная» сыпь, повышается температура, воспаляется носоглотка — возникает ринит и фарингит, что проявляется кашлем и насморком.
  • Бактериальные инфекции кожи, например рожистое воспалениеили флегмона кожи, при которых кожа выглядит натянутой, блестящей, краснеет и становится горячей на ощупь. Инфекция сопровождается выраженными симптомами интоксикации — повышением температуры и ознобом.
  • Местная реакция на укус насекомых — можно найти след от укуса, красную точку в центре отёка. Примером такой реакции может быть отёк верхнего века при укусе комара.

Другие, более редкие причины отёков:

  • потеря белка при тяжёлых заболеваниях желудочно-кишечного тракта или почек (гепатиты, гломерулонефрит);
  • микседема на фоне гипотиреоза;
  • непроходимость вен или лимфатических сосудов из-за образования тромбов, расширения или сужения вен.

Сведения о пациенте с подтверждённым диагнозом НАО вносят в федеральный регистр орфанных заболеваний. В России редким, или орфанным, считается заболевание, которое встречается у 1 человека из 10 тысяч или реже.

Цель этого регистра — обеспечить пациента жизненно необходимыми, дорогостоящими и эффективными препаратами экстренной и плановой терапии.

Когда диагноз поставлен, пациенту выдают специальный медицинский паспорт, в котором указывается, чем он болен, симптомы заболевания, номер страхового полиса, группа крови и резус-фактор, домашний адрес, контакты родственников и лечащего врача.

Лечение наследственного ангионевротического отёка

Все пациенты с наследственными ангиоотёками должны наблюдаться у аллерголога-иммунолога. Чтобы оценить эффективность лечения и контролировать состояние при I и II типе НАО, нужно посещать доктора не реже одного раза в три месяца. Плановая госпитализация может потребоваться при неэффективности терапии, чтобы подобрать другой препарат или скорректировать дозу.

Также пациентам необходимо иметь препарат для купирования не менее двух атак [29] . Отёк может повториться через несколько минут или часов, поэтому важно, чтобы под рукой было лекарство, которое поможет с ним справиться.

Лечение НАО состоит из трёх этапов: купирование атаки, краткосрочная и долгосрочная профилактика.

Купирование атаки

Что делать при приступе ангионевротического отёка:

  • Вызвать скорую помощь.
  • Взять медицинский паспорт больного, узнать из него номер телефона родственников и лечащего врача, позвонить им.
  • Дать препарат, указанный в медицинском паспорте или рекомендованный лечащим врачом. Другие лекарства, например противоаллергические и противовоспалительные, принимать нельзя. Такие препараты не помогут пациенту, а в некоторых случаях могут ухудшить состояние.

Экстренная госпитализация показана:

  • при отёках в верхних дыхательных путях, поскольку это состояние опасно для жизни, может потребоваться интубация или трахеостомия;
  • при тяжёлых приступах и повторяющихся атаках.

Экстренную помощь при приступах необходимо оказывать незамедлительно.

К средствам экстренной помощи для пациентов с НАО I и II типов относятся:

    — это препарат, который не даёт брадикинину связываться с рецепторами, что препятствует появлению отёков. Выпускается в виде шприц-ручки, лекарство вводится подкожно в область передней брюшной стенки. Можно применять дома самостоятельно. Дозу рассчитывает врач, исходя из веса пациента, препарат разрешён детям с двух лет. При повторном появлении отёков укол можно сделать снова через шесть часов.
  • Ингибитор С1-эстеразы человека — это препарат, который замещает недостающий или плохо работающий ингибитор С1-эстеразы, который блокирует образование брадикинина. Применяется внутривенно, обученные пациенты могут вводить его самостоятельно, препарат разрешён детям с двух лет. Производитель планирует зарегистрировать форму для подкожного введения.
  • Свежезамороженная плазма здоровых людей — позволяет компенсировать недостающий белок С1-эстеразы. Плазма менее эффективна, чем ингибитор С1-эстеразы, так как С1-ингибитора в ней не всегда достаточно, чтобы устранить отёк. Также существует риск передачи инфекционных заболеваний.

Несмотря на первую помощь, препараты для долгосрочной профилактики отменять не нужно.

Кратковременная профилактика отёков

Лечение назначают перед плановым диагностическим или оперативным вмешательством, например перед удалением зуба или проведением ФГДС, а также при стрессовой ситуации [30] .

Применяются ингибитор С1-эстеразы, свежезамороженная плазма (используется только при отсутствии ингибитора С1-эстеразы), синтетический андроген Даназол. Дозировку и особенности приёма определяет лечащий врач.

Долгосрочная профилактика

Постоянная терапия нужна для профилактики тяжёлых и частых приступов, требуется не всем пациентам. Подбирается индивидуально и может пересматриваться при каждом визите к врачу.

  • ингибитор С1-эстеразы человека;
  • транексамовую кислоту — достаточна безопасна, может использоваться с трёх лет, но помогает не всем пациентам [31] ;
  • прогестагены (Дезогестрел, Линэстренол) — применяется для пациентов в возрасте 18–45 лет, в 60–80 % случаев отёки исчезают полностью без приёма других лекарств, но есть противопоказания [32] ;
  • Даназол;
  • Ланаделумаб — недавно зарегистрирован в России, можно применять с 12 лет, эффективно снижает количество и тяжесть приступов, хорошо переносится пациентами [40] .

Пациентам рекомендуется вести дневник наблюдений, где нужно отмечать частоту, место возникновения отёка, его тяжесть, какой препарат помог. Такой дневник позволит врачу оценить эффективность лечения и при необходимости скорректировать его.

Также инструментами для оценки заболевания могут выступать специальные опросники, которые заполняют пациенты с НАО:

Прогноз. Профилактика

С появлением специфических и высокоэффективных препаратов, которые предупреждают и купируют приступы, жизнь пациентов с наследственными ангиоотёками стала лучше.

Наследственные ангиоотёки часто сопровождаются сильной тревожностью, так как пациенты не знают, когда произойдёт приступ и какой тяжести он будет. Они начинают стесняться своей внешности, особенно если отёки затрагивают лицо, пропускают работу и не могут полноценно отдыхать. У части пациентов развивается депрессия [37] [38] . При возникновении тревожности, эмоциональных и психологических проблем у больного или его близких нужно проконсультироваться с психологом.

Очень важно, чтобы близкие и друзья пациента, а также воспитатели и учителя в детских садах и школах были в курсе о заболевании и знали, как можно помочь, если случится приступ.

Профилактика приступов

Пациентам с НАО нельзя принимать лекарства, которые могут спровоцировать появление отёка:

  • ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл);
  • антагонисты рецепторов ангиотензина II (Эпросартан, Телмисартан, Валсартан);
  • у женщин исключают приём препаратов, содержащих эстрогены.

Также для профилактики следует:

  • По возможности избегать ненужных операций и стрессов.
  • Выбирать минимально травматичные виды физической активности. Не рекомендованы контактные боевые искусства и экстремальные виды спорта.
  • Тщательно следить за здоровьем, лечить сопутствующие заболевания, так как другие патологии могут утяжелять течение НАО. Перед плановыми операциями и стоматологическим лечением необходимо пройти специальную подготовку.
  • Всегда носить с собой медицинский паспорт больного НАО.
  • Провести генетическое обследование всех родственников: родителей, братьев, сестёр, детей пациента, даже если у них нет жалоб и симптомов болезни. Это поможет спрогнозировать возможный старт заболевания и здоровье будущих детей [39] .
  • Обязательно вакцинироваться, так как инфекции могут провоцировать приступ. Иммунный ответ на вакцины у пациентов с НАО абсолютно полноценный. Вакцинироваться нужно не только от инфекций, перечисленных в Национальном календаре профилактических прививок, но и от менингита, ветряной оспы, гепатита А, папилломавирусной инфекции и пр.

Беременность и НАО

Будущая мама должна принимать препараты для профилактики отёков. Эти лекарства эффективны и безопасны для женщины и малыша. Правильно подготовиться к родам поможет лечащий врач.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.