Главная » Статьи » Что такое химиотерапия при онкологии поджелудочной железы

Что такое химиотерапия при онкологии поджелудочной железы

а) Желтуха без болей (у 40% больных).
б) Боль (в эпигастрии, правом подреберье, спине) с желтухой (40%).
в) Проявления метастазирования (например, гепатомегалия, асцит, узлы в легких) с желтухой или без нее.

2. Почему болезнь так часто обнаруживают на поздней стадии?

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве и является относительно нечувствительным органом, поэтому первые проявления болезни обычно связаны с обструкцией панкреатического или желчного протока или распространением процесса (панкреатит, рак) за пределы поджелудочной железы.

3. После поездки за границу ранее здоровый человек 73 лет стал отмечать зуд, потемнение мочи и желтушность склер. Между какими болезнями следует проводить дифференциальный диагноз?

а) Желчнокаменной болезнью.
б) Раком внепеченочных желчных протоков.
в) Раком поджелудочной железы.
г) Гепатитом.

4. С чего следует начать обследование?

С исследования функции печени и УЗИ. Тесты функции печени показывают степень желтухи и нарушения функции печени. УЗИ позволяет выявить расширение внепеченочных желчных протоков и камни в желчном пузыре или общем желчном протоке с точностью около 95%, очаговое образование в головке поджелудочной железы с точностью 80%.

Отсутствие расширения желчных протоков в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы говорит о внутрипеченочном холестазе, возможно, вследствие гепатита.

Рак поджелудочной железы

а — Кахексия и желтуха у пациента с раком поджелудочной железы.
б,в — Рак поджелудочной железы с билиарной обструкцией б). Более каудальный срез (компьютерная томография) позволяет увидеть увеличенную головку поджелудочной железы с неровной зоной опухоли низкого усиления.
Главный панкреатический проток расширен. Опухоль распространяется в жировую клетчатку кпереди от головки поджелудочной железы.
Инвазии в верхнюю брыжеечную артерию или вену не видно (в). Срез краниальный (б) демонстрирует расширение панкреатического протока и атрофию паренхимы тела и хвоста поджелудочной железы.
Общий желчный проток слегка расширен.

5. Что делать, если при УЗИ обнаружено расширение внепеченочных желчных протоков?

Выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) или чреспеченочную холангиографию для определения уровня обструкции общего желчного протока и ее вероятной причины (стриктура, камень, опухоль). Во время этих процедур можно установить внутренний стент в суженный желчный проток, что позволяет улучшить функцию печени перед большой операцией.

При наличии камней следует выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию, способствующую выходу камней, тем самым облегчая будущую операцию.

6. Почему бы не заменить ЭРХПГ на КТ?

ЭРХПГ имеет большую диагностическую ценность. При камне выявляется дефект наполнения протока; постепенное сужение — при стриктуре, а резкий обрыв контрастированного протока — при опухоли. КТ предоставляет информацию другого рода, например, о размере опухоли (если она есть), ее отношении к другим структурам (например, воротной вене) и о наличии или отсутствии метастазов в печени.

7. В данном случае УЗИ, ЭРХПГ и КТ показывают очаговое образование в головке поджелудочной железы с расширением вышележащих внепеченочных желчных протоков. Создается впечатление, что воротная вена не вовлечена в опухоль и нет метастазов в печени. Что дальше?

Если риск операции у больного высок, то следует подумать о чрескожной тонкоигольной аспирационной биопсии, позволяющей подтвердить наличие рака и избежать операции. Если больной в состоянии перенести операцию, то тонкоигольная аспирация не принесет пользы, поскольку отрицательный результат исследования (обычно картина воспаления, которая характерна для окружающей опухоль ткани) не позволяет исключить рак и снять показания к операции.

Кроме того, тонкоигольпая аспирация часто сопровождается кровотечением в поджелудочную железу, что делает ее удаление еще более трудным. В нашем случае больной отправлен в операционную.

8. Мы находимся в операционной, брюшная полость вскрыта, обсуждается, как удалить опухоль. Что такое операция Уиппла (Whipple)?

Данная операция включает в себя удаление желчного пузыря, дистального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и части поджелудочной железы, которая находится правее воротной вены — в сущности, это проксимальная резекция поджелудочной железы. В некоторых центрах удаляют также антральный отдел желудка, с ваготомией или без нее.

9. Что такое дистальная резекция поджелудочной железы? Панкреатэктомия?

При дистальной резекции поджелудочной железы удаляют часть железы, находящуюся левее воротной вены, вместе с селезенкой. Тотальная панкреатэктомия представляет собой сочетание этих операций. В некоторых центрах ее также выполняют с антрумэктомией.

Ангиография при раке поджелудочной железы

Окружение сосуда опухолью у пациента с раком поджелудочной железы.
Ангиограмма

10. Для чего удалять желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку и часть желудка, если проблема в поджелудочной железе?

Поскольку удаляется фатеров сосочек, то желчный пузырь не будет нормально работать, и в нем образуются камни. Второй и третий отделы двенадцатиперстной кишки имеют общее с поджелудочной железой кровоснабжение, которое нарушается при удалении поджелудочной железы. Для повышения радикальности операции было примято также удалять антральный отдел желудка.

Ваготомию выполняли, чтобы уменьшить вероятность образования язв желудочно-тонкокишечного анастомоза. Однако удаление антрального отдела желудка незначительно повышает радикальность операции; изъязвление гастроэнтероанастомоза можно предотвратить, сформировав его ниже зоны сброса в кишечник желчи и панкреатического секрета.

Таким образом, многие хирурги сейчас при возможности стараются выполнять операцию Уиппла с сохранением привратника/блуждающего нерва; при этом выживаемость не отличается от выживаемости после более радикального вмешательства, а качество жизни относительно выше.

11. Как решить, какую операцию выполнить: операцию Уиппла, дистальную резекцию или панкреатэктомию?

Операцию Уиппла выполняют при подвижных опухолях, ограниченных головкой поджелудочной железы, без признаков метастазов в лимфатические узлы области чревного ствола или корня брыжейки. Дистальная резекция показана при подвижных опухолях хвоста поджелудочной железы без признаков диссеминации. Панкреатэктомию оставляют для случаев, когда рак поражает большую часть железы, также без признаков генерализации.

12. Что делать, если в лимфатических узлах области чревного ствола или корня брыжейки есть метастазы?

Больного нельзя вылечить с помощью операции, поэтому она носит паллиативный характер. При наличии механической желтухи следует сформировать обходной желчеотводящий анастомоз. Некоторые хирурги считают, что надо также выполнить гастроэнтеростомию, поскольку вероятность развития в будущем дуоденальной непроходимости составляет 30%.

13. Есть ли другие признаки неоперабельности, о которых нужно знать?

Большинство опухолей поджелудочной железы расположены рядом с воротной веной, поэтому могут прирастать к ней или врастать в нее. Большинство хирургов считают вовлечение в процесс воротной вены признаком неоперабельности, однако некоторые специалисты, если других признаков неоперабельности нет, удаляют пораженный участок вены с пластикой дефекта трансплантатом.

14. Какова вероятность излечения при этой операции?

Выживаемость в течение 5 лет составляет около 20%. В РФ 5-летняя выживаемость после радикальной операции по поводу рака головки поджелудочной железы менее 5%.

15. Почему же хирурги, несмотря на столь низкую выживаемость, все равно стремятся выполнить операцию Уиппла?

К сожалению, эта операция представляет единственную возможность излечения. Больные с нерезектабельной опухолью живут в среднем 8-12 месяцев, независимо от того, проводится ли им химиотерапия и/или облучение. Пять лет не проживает никто. Таким образом, хотя выживаемость при хирургическом лечении не впечатляет, она все равно значительно выше, чем при любом другом виде лечения.

Видео техники и этапов операции Уиппла (панкреатикодуоденэктомии)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Эффективное лечение рака поджелудочной железы

Все чаще у пациентов диагностируется рак поджелудочной, его распространенность стремительно растет и скоро займет первые позиции в рейтинге.

С приходом в Россию зарубежных технологий, а также их усовершенствование позволило нам существенно модернизировать лечение рака поджелудочной железы. В данной статье мы рассмотрим самые передовые методы терапии.

Симптомы поражения

Признаки метастатического поражения:

• опоясывающая боль в покое, отмечается снижение в позе эмбриона;
• достаточно быстрое снижение массы тела (кахексия);
• понижение показателя гемоглобина;
• расстройство кишечника (понос);
• асцит – наличие значительного количества жидкости в брюшной полости;
• желтуха и повышение показателей билирубина.

Механическая желтуха связана с тем, что происходит сдавливание желчного протока, что затрудняет лечение рака поджелудочной железы, со временем желчный проток может быть полностью перекрыт, при данном состоянии возможен летальный исход.

Диагностические мероприятия

Компьютерная томография с контрастным веществом одно из самых достоверных способов диагностики. КТ определяет:

• точное месторасположение и форму онкообразования,
• размеры, степень поражения близлежащих органов,
• поражение лимфоузлов.

Введение препаратов контрастного вещества в вену дает возможность более отчетливо увидеть патологию, на основании чего доктор принимает решение о хирургическом вмешательстве.

Позитронно-эмиссионная томография отличается более точным показателем метастазирования за счет применения радиоактивного вещества, меченой глюкозы. Раковые клетки поглощают радиацию и накапливают радиоактивный препарат. ПЭТ позволяет выявить образования размерами менее одного мм. ПЭТ часто применяется при поиске метастаз в поджелудочной и печени.

Биопсия

Пункционная биопсия — это забор тканей из первичного или вторичных очагов. Анализ поможет установить строение злокачественной клетки. Биопсия необходима для точного подбора лекарственных препаратов. Опухолевую ткань берут посредством специальной иглы, на конце которой находятся специальные щипчики. Процедура проводится под контролем УЗИ сканера, при нахождении онкоочага в труднодоступных местах проводят мини операцию (лапароскопию).

Читайте также:  Питание при раке

Классическое лечение рака поджелудочной железы

• Операция в модификации Уиппла: удаление панкреатогастродуоденального комплекса опухолевой ткани совместно с лимфоузлами. Возможна только при удовлетворительном состоянии пациента.
• Паллиативное дренирование желчного протока наружу либо в кишечник. Установка стенда направлена на нормализацию пассажа желчи.
• Химиотерапия, проводимая для уменьшения размеров центрального онкоочага и уменьшения скорости распространения мтс.

Экспериментальные виды

Терапия часто заканчивается неудовлетворительными результами, что еще раз подтверждает, что необходимо искать альтернативу и разрабатывать новые методы. Лечение рака поджелудочной железы наиболее перспективно с применением молекулярно-биологических технологий, в частности генной терапии, а также иммунотерапии и ингибиторов внутриклеточных сигналов.

Генная терапия

Данное лечение рака поджелудочной железы основано на воздействии на внутриклеточный генетический материал, благодаря чему восстанавливаются функции ингибированных генов-супрессоров опухолевого роста.

Теория геннотерапии основана на предположении, что восстановление функционирования простых генных продуктов будет вызывать реверс онкофенотипа, что игнорирует доказательство того факта, что онкологический процесс развивается в результате мутации нескольких генов.
Эффективность предложенной методики напрямую зависит от способности агентов геннотерапии воздействовать на гены раковых клеток. Методика включает использование генов-супрессоров злокачественных тканей, подавление активности онкогенов, рестрикционное репликационно-компетентное вирусное воздействие.

Вирусная онколитическая терапия

С недавнего времени используется лечение рака поджелудочной железы репликационно-селективными вирусами, которые способны располагаться в онкоклетках очень избирательно, лизируя их.

При этом здоровые ткани остаются не пораженными. Известно, что аденовирус ONYX-O15 чаще всего локализуется в клетках, которые неполноценны или плохо выполняют свои функции – р53 (50-75% случаев РПЖ), вызывая гибель злокачественных клеток.

В первой фазе клинических испытаний, где использовали инъекции внутрь опухоли ONYX-O15 под контролем эндоскопического УЗИ в сочетании с введением в вену гемцитабина, у 21 больного с распространенным РПЖ отмечалась частичная регрессия злокачественных тканей, незначительная – у 2, стабилизация патологического процесса – у 6 больных.

Качество и продолжительность жизни пациентов

У пациента, в случае обращения в онкоцентр на этапе, когда злокачественный процесс не выходит за пределы поджелудочной, неплохие шансы на пятилетнюю выживаемость. Неоперабельность сокращает жизнь до 3 лет, при 4 стадии – еще меньше. В связи с особенностями расположения и строения органа последние 2 варианта встречаются в 90% случаев.

Классификация стадий

В онкологии существует международная классификация по TNM (T – характеристика непосредственно новообразования, N – периферических лимфоузлов, M – метастазов). Стадия складывается из сочетания всех трех компонентов.

Выделяют четыре степени. На нулевой (начальной) происходит деление клеток лишь в одном гистологическом слое (железистой ткани) без прорастании в соседние, на ней не наблюдается никаких реакций организма и протекает она бессимптомно.

На первой, второй и третьей — появляются клинические проявления, рак прорастает в соседние ткани. На этих стадиях удалить тканевую патологию можно полностью. На четвертой стадии полное удаление уже невозможно в связи с наличием метастатических поражений и инвазий в близлежащие ткани, паллиативная помощь в данном случае направлена на продление жизни и улучшение ее качества.

Стадийность заболевания

От стадии зависит и предполагаемое лечение рака поджелудочной железы, и прогноз исхода заболевания (для этого и была составлена классификация).
1 – размер опухоли небольшой, не выходит за пределы железы, нет метастазов (мтс).
2 – имеет два варианта:
2 А – прорастает в общий желчный проток либо оказывает на него компрессионное действие, лимфоузлы не затронуты;
2 В – образование любого размера с мтс в периферические лимфоузлы.
3 – инвазия в близлежащие органы (желудок, нервы, сосуды).
4 – имеются отдаленные мтс в кости, средостение, сердце, легкие.

Принципы питания

Питание пациента предполагает исключить некоторые виды продуктов, а именно жареное, копченое, кислое, соленое и острое. Необходимо готовить, преобразуя пищу в жидкое, измельченное или протертое состояние.
1. жирную пищу в рационе необходимо значительно сократить или вовсе исключить. При 4 стадии жиры, поступающие с питанием, почти не перевариваются и находятся в кишечнике в первоначальном виде, вызывая расстройство кишечника.
2. питания не должно приниматься в холодном или горячем состоянии, лучшая температура – 34 — 36°.
3. отравление организма продуктами распада злокачественного образования может быть причиной тошноты и рвоты, необходимо вовремя проводить процедуры по снятию интоксикации.
4. продукты предпочтительно поделить на мелкие порции и принимать 5 — 6 раз в день, обязательно необходим прием ферментов, например препарата Крион.
5. если прием пищи невозможен, назначают парентеральное питание, которое вводят в кровь с помощью капельницы.

Профилактика

Сократить потребление жирных и жареных продуктов, перейти на овощи и фрукты.
• Раз в год проходить профилактические исследования;
• исключить вредные привычки – курение, алкоголь;
• работы с химическими веществами – бензин, масла и т.д.

Профилактика предполагает проведение терапии хронических заболеваний — сахарный диабет, цирроз печени, острый панкреатит, контролировать доброкачественные образования.

Приглашаем пациентов принять участие в новых методах терапии опухолей поджелудочной железы, а также в клинических испытаниях новейших препаратов.

Каждый пациент сталкивается с тем, что химиотерапия на 3 и 4 стадиях перестает уменьшать опухоль и метастазы. Это показатель к тому, что пора переходить на более современные методы терапии рака.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Что такое химиотерапия при онкологии поджелудочной железы

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Рак поджелудочной железы: проблемы и решения. Современный подход

Ведущие специалисты поделились собственными разработками и наблюдениями в рамках республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения рака поджелудочной железы», организованной на базе ГомГМУ.

Эпидемиологические аспекты

По данным GLOBOCAN (2020), рак поджелудочной железы (РПЖ) находится на 15-м месте среди онкопатологии по уровню заболеваемости — 4,9 случая на 100 тысяч населения. Больше всего случаев РПЖ регистрируется в Китае, США, Японии, Германии и России.

Риск заболеть РПЖ имеет 1 из 64 жителей страны. При этом наблюдаются существенные различия в разных регионах мира. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности — в регионах с очень высоким и высоким индексом человеческого развития, среди которых и Беларусь.

Андрей Шмак, заведующий лабораторией абдоминальной онкопатологии РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, доктор мед. наук:

За последние 20 лет заболеваемость РПЖ в мире увеличилась на 50 %, что составляет 2,6 % ежегодного прироста. К 2040 году прогнозируется увеличение показателя заболеваемости этим видом рака на 78 %. Максимальный прирост ожидается в странах Азии, Африки, Латинской Америки и Карибского бассейна. В Европе заболеваемость увеличится на 29,3 %, причем в странах, расположенных выше экватора, показатель вырастет среди мужчин, ниже экватора — среди женщин.

В структуре смертности среди онкозаболеваний РПЖ занимает 9-е место — 4,5 случая на 100 тысяч населения. По данным эпидисследований, к 2040 году прогнозируется увеличение смертности от РПЖ на 79,9 %.

Согласно статистике, в США отмечается увеличение частоты выявления рака дистального отдела ПЖ. Также чаще стали диагностировать ранние стадии РПЖ и реже — 4-ю.

Одной из тенденций в эпидемиологии РПЖ является рост заболеваемости данной патологией среди молодых. Факторы, способствующие развитию РПЖ у людей до 50 лет, — генетические мутации, курение, ожирение.

В Европе, отмечает Андрей Шмак, происходят практически такие же изменения. По данным европейского канцер-регистра, в 2021 году в регионе от злокачественных новообразований умрет 1,2 миллиона человек. Несмотря на прогресс в работе онкологической службы, результаты лечения РПЖ остаются неудовлетворительными.

Основные факторы, способствующие заболеваемости РПЖ:

  • высокий удельный вес пожилых людей;
  • нездоровый образ жизни;
  • метаболические нарушения;
  • доступность медицины и уровень ее развития;
  • осведомленность о здоровье в регионах с высоким и очень высоким индексом человеческого развития.

Фундаментальные проблемы, лежащие в основе высокой смертности от РПЖ:

1. Анатомическое расположение органа, затрудняющее диагностику ранних стадий. Только у 15–20 % пациентов возможно хирургическое вмешательство, т. к. в большинстве случаев заболевание выявляется в запущенном состоянии.

2. Агрессивное биологическое поведение опухоли, характеризующееся ранним метастазированием. Отдаленные метастазы выявляются у более чем 50 % пациентов на момент установления диагноза или диагностируются в ближайшее время после радикального хирургического вмешательства.

3. Физиологические аспекты РПЖ. Признаки экзокринной недостаточности ПЖ, приводящие к нарушению трофологического статуса, эндокринной дисфункции ПЖ (присутствует у 90 % пациентов на момент постановки диагноза). Пациенты с кахексией плохо переносят лечение, о чем свидетельствует снижение выживаемости после панкреатэктомии или химиотерапии.

4. РПЖ проявляет устойчивость ко многим противоопухолевым препаратам. Лечение характеризуется быстрым прогрессированием, низкой частотой ответа
на терапию.

По данным белорусского канцер-регистра, за последние 23 года заболеваемость РПЖ увеличилась на 59,3 %, смертность от РПЖ — на 55,3 %. В прошлом году заболеваемость составила 13,7 на 100 тысяч населения, смертность — 11,8 на 100 тысяч населения. В структуре онкозаболеваемости в минувшем году РПЖ среди мужчин занимал 9-е место, среди женщин — 12-е, в структуре смертности от онкопатологий — 7-е и 5-е места соответственно.

Читайте также:  Первые признаки рака груди

Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости РПЖ в раннем возрасте (до 40 лет) — на 25 % за последние 20 лет.

Заболеваемость раком головки ПЖ за последние 20 лет увеличилась на 28 %, тела — на 125 %, хвоста — на 400 %.

Отдаленные пятилетние результаты лечения данной патологии за последние 20 лет увеличились с 5,9 % до 23 %. Наилучшие результаты наблюдаются при лечении локализованных стадий заболевания. В 2020 году отдаленные пятилетние результаты лечения при 1-й стадии составили 30,8 %.

Андрей Шмак представил результаты последних научных рандомизированных исследований резектабельного и погранично резектабельного РПЖ.

Так, в рамках исследования SWOG S1505 изучена эффективность двух режимов периоперационной химиотерапии резектабельного РПЖ: 1-й — по 3 курса mFOLFIRINOX, 2-й — по 3 курса Gem/nab paclitaxel. Предоперационное лечение перенесли по 96 % пациентов в обеих группах. Периоперационную химиотерапию завершили 84 % и 85 % пациентов. Частота хирургических вмешательств — 73 % и 70 %.

У 42 % в группе с Gem/nab paclitaxel отмечен полный или выраженный посттерапевтический эффект на химиотерапию (в группе с mFOLFIRINOX — 25 %). Послеоперационное лечение в адъювантном режиме перенесли по 60 % пациентов. Завершили лечение 49 % и 40 % соответственно. Медиана выживаемости в группе с mFOLFIRINOX — 11 месяцев, с Gem/nab paclitaxel — 14. Медиана общей выживаемости — 22 и 23 месяца, двухлетней — 41,6 % и 48,8 % соответственно.

Исследование показало возможность использования двух режимов периоперационной химиотерапии в комплексном лечении, а также недостаточное увеличение выживаемости в сравнении с историческим контролем.

В ходе исследования погранично резектабельного РПЖ оценены хирургический и комбинированный подходы в лечении. В качестве неоадъювантного воздействия использовались режимы mFOLFIRINOX, Gem/Сap либо химиолучевой терапии (ХЛТ). Частота резекций в группе хирургического лечения составила 62 %, неоадъювантной терапии — 55 %. Отдаленные результаты лечения по анализу одногодичной выживаемости: 40 % в группе хирургического лечения, 65 % в группе с ХЛТ в предоперационном периоде, 84 % в группе с mFOLFIRINOX (эффективен в первую очередь при метастатическом РПЖ).

В рамках презентации онкологов волновал вопрос скрининга РПЖ. Андрей Шмак поделился мнением:

Сравнительно невысокая на сегодня заболеваемость РПЖ и отсутствие значимых диагностических маркеров сводят ситуацию к тому, что скрининг целесообразен только в группе с наследственной патологией. В общей популяции высока вероятность ложно-негативных результатов. В качестве экспериментального метода диагностики большое значение придается эндоУЗИ. Однако на данном этапе следует отметить низкую оснащенность данным оборудованием, а также небольшой опыт специалистов в этом направлении.

К вопросу иммунотерапии

Заведующий кафедрой онкологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор Александр Прохоров поделился результатами иммунотерапии на основе аутологичных дендритных клеток (ДК) в комплексном лечении резектабельного РПЖ. Как отметил докладчик, несмотря на то, что многие десятилетия ученые пытаются найти эффективный метод борьбы с РПЖ, из-за биологии опухоли, ее агрессивности и малой чувствительности к химиотерапии большого прогресса в лечении не наблюдается. При протоковой аденокарциноме ПЖ, самой злокачественной опухоли ПЖ, пятилетняя выживаемость после радикального лечения не превышает 1 %.

Александр Прохоров:

Иммунотерапия на основе аутологичных ДК при РПЖ является новым методом лечения и в республике применяется впервые. Работу по оценке ее эффективности, в том числе при других эпителиальных опухолях, проводим совместно с Институтом биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси. Первые исследования выполнены в рамках научно-технических проектов, и по результатам Минздравом утверждена инструкция по применению этого метода.

В основную группу исследования по эффективности иммунотерапии вошли 26 пациентов c поражениями головки, тела и хвоста ПЖ со стадиями IB–III, перенесших радикальную операцию, адъювантную химиотерапию с последующей клеточной иммунотерапией. Это исключительно пациенты с протоковой аденокарциномой, результаты лечения при которой самые неблагоприятные. Контрольную группу составили 152 человека без отдаленных метастазов, перенесшие радикальную операцию и адъювантную химиотерапию.

Протокол лечения в основной группе включал радикальное хирургическое лечение (ГПДР/ППДР — 18 пациентов, дистальная резекция — 7, панкреатодуоденэктомия — 1) + химиотерапию (гемцитабин/FolFirinox) + иммунотерапию (1–13 курсов: 1 курс — 5 введений вакцины); в контрольной группе — ГПДР/ППДР (105 пациентов), дистальная резекция (36), панкреатодуоденэктомия (10) + химиотерапия (гемцитабин/FolFirinox).

Морфологический тип опухоли и оценка экспрессии рецепторов опухоли проводились на основании гистологического и иммуногистохимического исследований (WT1, MUC1, S100, Chromogranin A, E-cadherin) на кафедре патологической анатомии БГМУ.

Александр Прохоров:

Иммуногистохимическое исследование выполнялось в том числе для исключения нейроэндокринной дифференцировки опухоли и показало, что наиболее высокая экспрессия была к рецепторам MUC1, CD34, E-cadherin. Это позволило при подготовке вакцины кроме лизата опухоли использовать искусственные пептиды MUC1 и WT1.

Контроль и наблюдение за пациентами включали клиническое и лабораторное обследования, УЗИ ОБП, КТ с ангиографией, определение числа циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) в крови, определяемых как EpCAM+CD45-клетки, и антиген-специфических T-клеток (ASC) (CD154+IFN- g+ASC).

Для 26 пациентов подготовлено и введено 250 единиц биомедицинского клеточного продукта (БМКП), 834,1 млн клеток (среднее количество ДК в единице дозы БМКП, введенных пациентам, составляло 2–3,8 млн клеток).

Результаты иммунотерапии. До начала иммунотерапии дендритными клетками количество ЦОК в крови колебалось от 1,5 до 5 клеток/мл крови, после лечения у 91 % пациентов их число составило менее 0,5 клеток/мл крови, что является благоприятным прогностическим признаком. После вакцинотерапии установлено, что количество антиген-специфических клеток возрастало с 0,25 клеток/мг крови до 0,55, что также свидетельствовало об иммунном ответе. Что интересно: повышение показателя отмечено у 19 пациентов, снижение — у 2, у одного пациента существенных изменений не выявлено. Это, по словам Александра Прохорова, может являться одним из маркеров неэффективности лечения, но требуются дополнительные исследования.

Результаты комплексного радикального лечения. Одногодичная летальность в основной и контрольной группах составила 11,5 % и 33,8 % соответственно. Двухлетняя смертность в основной группе — 3,8 % (1 пациент, III ст.), трехлетняя выживаемость без прогрессирования отмечена у 65,4 % (17 человек, IВ–IIВ ст.), с прогрессированием — 11,6 % (3 человека, IIА–III ст.). В основной группе пятилетняя выживаемость оценена только у 2 пациентов (7,7 %, IВ–IIВ ст.). В ближайший год ожидается дополнение к последней группе 17 пациентов, переживших 3 года без прогрессирования. Медиана до прогрессирования в контрольной группе составила 17 месяцев, трехлетняя выживаемость — 21,2 %, пятилетняя выживаемость достигнута у 11,3 %.

Учитывая неудовлетворительные результаты химиотерапии у пациентов с нерезектабельными опухолями и метастатическим процессом к началу лечения, специалисты провели у некоторых дополнительно к химиотерапии от 2 до 5 циклов иммунотерапии ДК.

Александр Прохоров поделился клиническим случаем. Пациентка с протоковой аденокарциномой тела и хвоста ПЖ, тотальным метастатическим поражением печени и асцитом была включена в исследование. Спустя полгода лечения количество метастатических очагов резко уменьшилось (по данным МРТ), асцит разрешился. Пациентка продолжала наблюдаться 1,2 года, до окончания научно-технического проекта. Через 3 месяца после завершения вакцинотерапии стали вновь появляться очаги в печени и асцит. Через полтора года женщина погибла.

Александр Прохоров:

Этот клинический случай показал, что иммунотерапия может иметь место в комбинированном лечении у пациентов с нерезектабельными опухолями.

Предварительный анализ результатов позволяет заключить, что основными неблагоприятными факторами прогноза лечения пациентов с резектабельной протоковой аденокарциномой ПЖ являются сосудистая инвазия опухоли, поражение регионарных лимфоузлов, повышение уровня ЦОК более 0,5 клеток/мг крови и отсутствие изменений уровня АСК.

Определение ЦОК и АСК — объективные параметры эффективности как иммунотерапии ДК, так и химиотерапии. Достоверная оценка эффективности иммунотерапии на основе аутологичных ДК возможна после формирования большой репрезентативной группы пациентов. Также требует сравнительной оценки эффективность биологического клеточного продукта на основе лизата опухоли или искусственных пептидов.

Возможности одноэтапных операций

Специалисты ГОКОД и кафедры онкологии ГомГМУ провели исследование, направленное на анализ непосредственных и отдаленных результатов одноэтапных операций у пациентов с резектабельным раком головки ПЖ, осложненным механической желтухой. Полученные данные озвучил заведующий кафедрой онкологии ГомГМУ, кандидат мед. наук, доцент Игорь Михайлов.

Основная группа I — панкреатодуоденальная резекция (ПДР), 31 пациент, общий билирубин до операции >100 мкмоль/л; контрольная группа II — ПДР, 38 пациентов, общий билирубин до операции до 100 мкмоль/л; контрольная группа III — предоперационное билиарное дренирование (ПБД), ПДР, 68 пациентов, общий билирубин до дренирования 125–720 мкмоль/л. В каждой группе примерно одинаковый удельный вес пациентов, получивших адъювантную химиотерапию. Преобладала протоковая аденокарцинома, но в группе II больший удельный вес нейроэндокринных опухолей. Основная доля пациентов — с IIA и IIВ стадиями. Длительность желтухи в группе I — 13 дней, II — 11, III — 16.

Среди вариантов билиарного дренирования более 95 % составили билиодигестивные анастомозы и наружное дренирование. Срок между дренированием и радикальным вмешательством — 28 дней (в отдельных случаях — около 2 лет). Большинство операций — ГПДР. С 2017 года выполняются пилоросохраняющие ПДР.

Игорь Михайлов, заведующий кафедрой онкологии ГомГМУ, кандидат мед. наук, доцент:

Наиболее частым осложнением и единственной причиной смерти стала панкреатическая фистула. Умерло по пациенту в I и II группах, 4 — в III группе. Мы пришли к выводу, что при нейроэндокринной опухоли выживаемость значительно выше, чем при протоковой аденокарциноме и более редких формах аденокарциномы, поэтому из дальнейшего анализа нейроэндокринную опухоль исключили.

Читайте также:  Настрой Сытина от онкологии текст достоинства и недостатки метода самовнушение и надежда на

Наблюдаемая пятилетняя выживаемость составила 25 % в основной группе, 30 % — в группе II, 2,4 % — в группе III. Низкие показатели выживаемости при 2-этапном хирургическом лечении могут объясняться повышением риска диссеминации опухолевых клеток при лапаротомии, пункции опухоли и задержкой проведения радикальной операции. Выживаемость после 2-этапных вмешательств не зависела от тяжести механической желтухи.

Результаты

Проведение одноэтапного радикального хирургического лечения рака головки ПЖ у пациентов основной группы не сопровождалось ростом частоты послеоперационных осложнений и летальности в сравнении с пациентами контрольных групп.

Целесообразно дальнейшее изучение проблемы в рамках проспективного исследования, включающего пациентов с уровнем общего билирубина выше 250 мкмоль/л (при отсутствии выраженной коагулопатии и других серьезных факторов риска).

Наблюдалась отчетливая тенденция к более высокой пятилетней выживаемости пациентов (и достоверно более высокая выживаемость при IIA стадии) после одноэтапных операций в сравнении с пациентами, перенесшими предоперационное билиарное дренирование.

Выживаемость пациентов группы III неудовлетворительна как в случае наложения билиодигестивных анастомозов, так и при наружном дренировании. При невозможности проведения одноэтапного хирургического лечения целесообразно шире применять с целью ПБД эндоскопическое стентирование желчных протоков, не оказывающее (по данным литературы) негативного влияния на отдаленную выживаемость.

Целесообразно проведение проспективного клинического исследования с применением у пациентов, перенесших ПБД, неоадъювантной полихимиотерапии.

Всесторонний взгляд

Результатами метода комплексного лечения поделился младший научный сотрудник лаборатории абдоминальной онкопатологии РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова Евгений Мартынов:

Результаты хирургического лечения приблизились к пределу своих возможностей и остаются неудовлетворительными, что требует поиска новых вариантов комбинированной терапии. Нами разработан способ лечения пациентов с раком поджелудочной железы 1–3-й стадий, который заключается в применении комплексного метода с использованием периоперационной химиолучевой терапии, направленного на снижение риска развития локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов.

Мультимодальный подход путем применения периоперационной химиолучевой терапии характеризуется удовлетворительной переносимостью, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений, летальности. Применение комплексного подхода позволило улучшить трехлетние показатели лечения за счет снижения частоты развития генерализации опухолевого процесса, — резюмировал Евгений Мартынов.

P. S.

С докладами выступили также директор Института биофизики и клеточной инженерии НАН, кандидат мед. наук, доцент Андрей Гончаров, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ГомГМУ, доктор мед. наук, профессор Залимхан Дундаров, специалисты ГОКОД — заведующий рентгеновским отделением Михаил Гапеенко, заведующий патологоанатомическим отделением, кандидат мед. наук Сергей Ачинович, заведующая отделением химиотерапии №1 Ирина Савченко, заведующий онкоабдоминальным отделением Вадим Кудряшов, врач отделения УЗД Константин Мурашко, врач — радиационный онколог Татьяна Ковалева, а также коллега из России — заведующий кафедрой онкологии Курского ГМУ, кандидат мед. наук, доцент Владимир Хвостовой.

Рак поджелудочной железы: краткий обзор современного подхода к лечению

Лечение рака поджелудочной железы (РПЖ) остается сложной проблемой современной онкологии. Одна из причин этого — значительная доля опухолей, диагностированных на поздних стадиях, когда бороться предстоит не только с первичным новообразованием, но и с его метастазами, а также с последствиями сдавливания окружающих структур, вызванных значительным объемом опухоли. О том, как обеспечить максимальную эффективность и сохранить качество жизни пациента — читайте в материале официального сайта Онкологической клиники МИБС.

Основной риск — позднее выявление

Причин высокой смертности от РПЖ несколько. Но главная из них — позднее обращение, обусловленное особенностью течения заболевания. Симптомы рака поджелудочной железы на ранних стадиях проявляются редко. Сильные боли в верхней части живота и спине, нарушения работы пищеварительной системы, резкая потеря веса — эти симптомы уже свидетельствуют о поражении соседних структур и наличии метастазов.

Поэтому важным этапом диагностики является регулярное профилактическое обследование организма, в состав которого входит УЗИ органов ЖКТ и биохимический анализ крови. Эти процедуры не являются специфическим скрининговым исследованием для выявления рака поджелудочной железы, а призваны выявить широкий спектр различных патологий пищеварительной системы. Но именно профилактическое обследование здорового человека — едва ли не единственный способ заподозрить злокачественную опухоль поджелудочной железы на “бессимптомной” стадии с тем, чтобы провести более углубленное обследование.

Диагностика рака поджелудочной железы

К сожалению, учитывая низкую популярность профилактических обследований, более половины пациентов поступают в специализированный стационар с местнораспространенным (опухоль прорастает в расположенные рядом ткани и органы) или метастатическим процессом (в организме имеются метастазы). На момент установления диагноза у пациентов часто имеются такие осложнения рака поджелудочной железы, как механическая желтуха, холангит, нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки.

Для диагностики рака поджелудочной железы используются УЗИ и эндосонография (эндоскопическое УЗИ), компьютерная томография брюшной полости с контрастированием, магнитно-резонансная томография, исследование уровня онкомаркера СА 19-9 в крови.

Высокоточная МРТ — важная часть комплексной диагностики рака поджелудочной железы, выполняемой пациентам Онкологической клиники МИБС

Инструментальные методы диагностики позволяют установить не только наличие опухоли, но и ее распространенность в венозные и артериальные сосуды, печень, двенадцатиперстную кишку, опухолевые отсевы в регионарных лимфатических узлах. Для определения тактики лечения важно также установить наличие и расположение метастазов рака поджелудочной железы (наиболее часто отмечаются метастазы в печень).

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение этого вида рака – мультидисциплинарная задача. В целом, современные стандарты помощи при РПЖ включают дооперационное лечение, хирургический этап и адъювантную химиотерапию. По этой причине наилучшим выбором становится обращение в специализированную клинику полного цикла, примером которой является Онкологическая клиника МИБС в Санкт-Петербурге.

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы

Хирургии отводится основная роль. Первым этапом, на котором применяется хирургическое вмешательство, чаще всего будет не удаление (резекция) первичной опухоли, а коррекция механической желтухи, которая встречается у 60% пациентов. В таком случае требуется восстановление проходимости желчи (чаще всего, эндоскопическое дренирование желчных протоков).

После того, как нормальная работа ЖКТ восстановлена, речь может идти об удалении непосредственно опухоли. Однако, учитывая местное распространение, часто хирургическому вмешательству предшествует химиотерапия либо химио-лучевая терапия (сочетание введения препаратов химиотерапии с воздействием ионизирующего излучения). Такой подход способствует уменьшению опухолей до размера, при котором хирург сможет провести полное удаление пораженного объема тканей с тем, чтобы минимизировать вероятность рецидива рака поджелудочной железы.

Врачи Онкологической клиники МИБС проводят хирургическое вмешательство по удалению злокачественной опухоли поджелудочной железы. Фото из архива МИБС

Опубликованные исследования показывают, что проведение дооперационного лечения позволяет повысить общую выживаемость больных, а также создать условия для более безопасного выполнения хирургического вмешательства. В большинстве случаев после хирургического лечения больным проводится адъювантная химиотерапия, задача которой — разрушить оставшиеся опухолевые клетки, не попавшие в поле зрения хирурга, либо циркулирующие в организме, а также метастазы рака поджелудочной железы в других органах.

Важное значение имеет качественная морфологическая диагностика (анализ клеточного состава) удаленных тканей опухоли либо образцов, полученных на начальном этапе при проведении биопсии. Изучение состава клеток опухоли позволяет провести качественную дифференциальную диагностику, которая точно укажет окончательный тип новообразования:

  • первичный рак поджелудочной железы;
  • метастаз рака другого органа (в поджелудочную железу чаще метастазируют рак толстой кишки, рак легкого, рак почки, рак молочной железы и меланомы различной локализации);
  • менее агрессивная нейроэндокринная опухоль.

Также данные морфологической диагностики являются основой для принятия решения об обоснованности таргетной терапии, воздействующей на опухолевые клетки, обладающие особыми свойствами.

Лечение метастатического рака поджелудочной железы

В случае, если диагностика подтвердила наличие метастазов, лечение будет включать системную химиотерапию.

Если пациент находится в удовлетворительном общем состоянии и не имеет хронических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации предпочтительным будет его включение в клинические исследования, которые могут предоставить доступ к лечению с использованием новейших противоопухолевых препаратов.

Высокий потенциал злокачественности, который демонстрирует рак поджелудочной железы, обуславливает большую вероятность прогрессирования и рецидива заболевания после комплексного лечения. Это делает необходимым возобновление медикаментозной противоопухолевой терапии либо повторных хирургических операций. Поэтому даже на I-II стадии рекомендован курс дооперационного системного либо химиолучевого лечения, что, в комплексе с радикальным хирургическим вмешательством и адъювантным лечением, позволяет получить оптимальный эффект.

Паллиативное лечение

Даже в тех случаях, когда речь идет не о радикальном лечении, а о продлении жизни, возможности современной медицины позволяют продлить жизнь пациента, обеспечив достойное ее качество. Наиболее частыми мероприятиями паллиативной помощи при раке поджелудочной железы являются:

  • малотравматичное эндоскопическое стентирование желчных протоков для устранения их механической непроходимости из-за растущей опухоли;
  • стентирование для устранения нарушения выхода переваренной пищи из желудка, вызванного воздействием новообразования;
  • лучевая терапия, химио-лучевая терапия, радиохирургия пораженного объема для уменьшения боли;
  • заместительная ферментная терапия при недостаточной выработке ферментов (панкреатической недостаточности);
  • применение лекарственных средств (чаще всего, морфина) для снижения болевого синдрома.

Требуется лечение рака поджелудочной железы? Звоните в МИБС и мы предоставим Вам комплексную онкологическую помощь, используя все возможности, предусмотренные ведущими международными протоколами!

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.