Главная » Статьи » Что такое игх в онкологии молочной железы

Что такое игх в онкологии молочной железы

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена;
Кафедра онкологии и радиотерапии ФПП ОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Современные подходы к лечению больных с карциномой in situ молочной железы

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(4): 30‑33

Пак Д.Д., Усов Ф.Н., Фетисова Е.Ю., Волченко А.А., Ефанов В.В. Современные подходы к лечению больных с карциномой in situ молочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(4):30‑33.
Pak DD, Usov FN, Fetisova EIu, Volchenko AA, Efanov VV. Current treatment options for breast carcinoma in situ. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013;2(4):30‑33. (In Russ.).

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Приведены результаты диагностики и лечения больных раком in situ молочной железы на основе изучения данных литературы и собственного опыта. Проведено лечение 108 больным с карциномой in situ (CIS) молочной железы. Частота выявления CIS составила 1,5%. Чаще неинвазивный рак поражал левую молочную железу — в 55,6% случаев, а правую — в 44,4% наблюдений. На этапе обследования диагноз CIS установлен только в 1,9% случаев. При морфологическом исследовании у 93 (86,1%) больных выявлен протоковый рак, у 8 (7,4% — дольковый и у 7 (6,5%) сочетание протокового и долькового рака. При протоковом раке чаще встречался монофокальный и мультифокальный рост опухоли, а при дольковом — мультицентрический. Метастазы в подмышечных лимфатических узлах обнаружены у 4,6% больных. Местный рецидив выявлен в 4 (3,7%) случаях. Пятилетняя выживаемость в первой группе составила 100%, безрецидивная выживаемость — 96,3%. Характерной особенностью протоковой формы заболевания является мультифокальное распространение опухолевого роста, т.е. в пределах одного сегмента поражается 1-2 протока. При дольковой CIS чаще встречаются множественные зачатки опухоли в разных отделах молочной железы. Органосохраняющие операции в объеме субтотальной резекции или подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией являются адекватными для хирургического лечения больных с неинвазивными формами рака молочной железы.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена;
Кафедра онкологии и радиотерапии ФПП ОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно выявляется от 800 000 до 1 млн новых случаев рака молочной железы (РМЖ). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) женского населения России РМЖ в 2010 г. занимал 1-е место (20,5%), как и в структуре смертности от РМЖ (1-е место — 17,2%). При этом число впервые выявленных случаев ЗНО молочной железы увеличилось с 49 548 случаев в 2005 г. до 57 241 в 2010 г. [1].

Благодаря развитию диагностических методов и внедрению скрининговых программ частота выявления карциномы in situ (CIS) молочной железы в некоторых странах составляет 15—25% от всех случаев впервые выявленного РМЖ [2, 3].

Согласно международной классификации по системе TNM, CIS относится к стадии 0, а первичная опухоль кодируется как Тis.

По данным исследований, CIS может достигать 5—10 см, а иногда и более без признаков инвазии [4].

Для диагностики CIS молочной железы применяются маммография, ультразвуковое исследование (УЗИ). Магнитно-резонансную томографию (МРТ) следует применять для диагностики в сочетании с другими методами [5], особенно при планировании органосохраняющего лечения. При маммографическом исследовании протоковая CIS (DCIS) в 72% случаев проявляется только очагами микрокальцификации, чаще сгруппированными (реже рассеянные), в 12% случаев микрокальцификация сочетается с очагом уплотнения и в 6% DCIS протекает рентгенологически бессимптомно. Микрокальцификация при дольковой CIS (LCIS) наблюдается намного реже и в 60% случаев кальцификации подвергается не сама опухоль, а окружающие ткани, иногда на большом протяжении [4].

В план обследования больных с узловой патологией молочных желез обязательно должна входить пункционная биопсия. При подозрении на CIS необходимо проводить трепанобиопсию, позволяющую получить столбик ткани, достаточный как для гистологического, так и для иммуногистохимического исследования. В настоящее время наиболее информативный материал можно получить путем вакуумной биопсии аппаратом Маммотом. Этот метод позволяет при однократном введении инструмента в зону очага (узловое образование, скопление микрокальцинатов) многократно получать биопсийный материал.

После биопсии обязательно выполняют маркировку зоны, где находились непальпируемые образования и микрокальцинаты, титановой клипсой, что облегчат работу хирурга в случае последующего оперативного вмешательства. При невозможности проведения толстоигольного или вакуумного забора тканей выполняют ножевую биопсию со срочным гистологическим исследованием.

К сожалению, во многих регионах Российской Федерации практически остается нерешенной проблема диагностики непальпируемых форм РМЖ, в том числе и CIS. У большинства больных неинвазивные формы РМЖ являются случайной находкой, поэтому очень важно правильно выбрать стратегию при подозрении на клинически скрыто протекающую карциному. При этом необходим четкий алгоритм диагностических мероприятий для выявления потенциально излечимых форм РМЖ. На основании полученных нами данных разработан алгоритм обследования больных (см. рисунок). Рисунок 1. Лечебно-диагностический алгоритм при карциноме in situ молочной железы.

Диагноз DCIS требует немедленного лечения, так как выживаемость при DCIS может составлять до 100% [2, 6], а при отсутствии лечения частота развития инвазивного заболевания достигает 30% [2].

Наиболее эффективным методом лечения CIS остается хирургическое вмешательство. При этом объем оперативного вмешательства различен. В последние десятилетия подходы к хирургическому этапу лечения изменились в сторону уменьшения объема удаляемых тканей без нарушения радикализма. Все чаще при данном заболевании применяется органосохраняющее лечение, чему в немалой степени способствует использование адъювантной лучевой терапии (ЛТ) [7], снижающей риск локорегионарных рецидивов на 50% [8, 9]. Органосохраняющее лечение в сочетании с адъювантной ЛТ дает результаты, эквивалентные мастэктомии, в то время как отказ от адъювантной ЛТ значительно повышает риск местного рецидива [10, 11].

Однако, по данным некоторых исследований, можно отказаться от проведения адъювантной ЛТ при органосохраняющем лечении у пациентов с DCIS при отсутствии комедонекроза в опухоли (или его наличии и размере менее 1,5 см при условии широкого иссечения), размере очага менее 2 см в диаметре и расстоянии от края опухоли более 2 см [12]. Для проверки этих данных нужны рандомизированные исследования.

Проведены многочисленные исследования, направленные на выявление достоверных факторов возможного рецидива после первичного лечения DCIS По данным мировой литературы (мультивариантный анализ), молодой возраст (менее 40 лет), размер DCIS более 1,5 см и отказ от адъювантной ЛТ — факторы плохого прогноза в отношении развития локорегионарных рецидивов [7, 13]. При этом молодой возраст и положительный край резекции рассматриваются как важные факторы риска для развития местного рецидива даже при органосохраняющем лечении в сочетании с ЛТ [9]. Микропапиллярный гистологический тип опухоли, наличие комедонекроза и мультифокального и мультицентрического роста являются факторами неблагоприятного прогноза для развития ипсилатерального рецидива и, в ряде случаев, развития рака в контралатеральной молочной железе [13—15]. При этом выделение комедокарциномы в отдельный гистологический тип является неверным, в настоящее время рассматривается наличие или отсутствие комедонекроза в опухоли [16]. Такие факторы, как гиперэкспрессия HER2/neu и высокая пролиферативная активность опухоли (Ki-67+) DCIS, также ассоциируются с более высоким риском развития рецидива при органосохраняющем лечении DCIS [11]. Ожирение может быть связано с неблагоприятными биологическими особенностями и худшим прогнозом при инвазивном РМЖ. По данным исследований, для пациенток с DCIS такой связи не прослежено, ИМТ более 30 никак не влияет на прогноз [17].

В качестве оценки лучшего подхода к комплексному лечению при DCIS университетом Южной Калифорнии в 1996 г. был разработан и введен в практику прогностический индекс Van Nuys (VNPI) [18]. В 2003 г. он был дополнен [19] (табл. 1).

При расчете риска возможного рецидива учитываются следующие признаки: размер опухоли, ширина краев резекции, степень гистологической злокачественности, возраст. По данным исследований M.J. Silverstein и соавт. [18, 19], у пациенток при индексе 4—6 баллов лечение можно ограничивать только удалением опухоли. При индексе 7—9 баллов органосохраняющее лечение должно быть дополнено адъювантной ЛТ или рекомендуется повторная операция в случае отступа от края опухоли менее 10 мм. При индексе 10—12 баллов отмечен чрезвычайно высокий риск рецидива при органосохраняющем лечении даже в сочетании с ЛТ. В этом случае должна быть выполнена мастэктомия, по возможности с реконструкцией [19]. По результатам последних исследований, у больных с DCIS после мастэктомии при индексе 4—9 баллов рецидивов не отмечалось в течение 12 лет, в то время как при 10—12 баллах за то же время рецидивы были отмечены в 9,6% случаев. В группе риска по развитию локального рецидива находятся пациентки молодого возраста, мультифокальный и мультицентрический рост опухоли [13].

Читайте также:  Группа инвалидности при онкологии

В настоящее время не выявлены четкие показания к биопсии сторожевого лимфатического узла у пациенток с DCIS в связи с крайне редким поражением регионарных лимфатических узлов при данном заболевании. Некоторые исследования показывают, что биопсия сторожевого лимфатического узла представляется целесообразной при опухолях более 2,5 см с гиперэкспрессией HER2/neu (как часть первичной хирургической процедуры) [20].

У больных с DCIS следует применять системную терапию. В настоящее время известно, что применение тамоксифена для ЭР + DCIS снижает риск рецидива [10]. Пациентки с ЭР + DCIS должны получать тамоксифен в адъювантном режиме [21].

При выявлении LCIS рекомендуется наблюдение в течение всей жизни либо хирургическое лечение. Наиболее приемлемым объемом оперативного вмешательства является тотальная мастэктомия с последующей реконструкцией молочной железы [4].

Материал и методы

В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена в 1994—2011 гг. проведено лечение 108 больным с CIS молочной железы. Средний возраст больных составил 48,3 года. Частота выявления CIS составила 1,5%.

Чаще неинвазивный рак поражал левую молочную железу — в 55,6% случаев, правую — в 44,4% наблюдений. На этапе обследования диагноз CIS установлен только в 1,9% случаев по результатам гистологического исследования материала, полученного при вакуумной биопсии аппаратом Маммотом.

Результаты

При морфологическом исследовании у 93 (86,1%) больных выявлен протоковый рак, у 8 (7,4%) — дольковый и у 7 (6,5%) — сочетание протокового и долькового рака. Монофокальный рост опухоли выявлен у 58 (54%) больных, мультифокальный — у 35 (31,7%), мультицентрический — у 15 (14,3%). При протоковом раке чаще встречался монофокальный и мультифокальный рост опухоли, а при дольковом — мультицентрический. Метастазы в подмышечных лимфатических узлах обнаружены у 4,6% больных. Местный рецидив выявлен в 4 (3,7%) случаях. Пятилетняя выживаемость в первой группе составила 100%, безрецидивная выживаемость — 96,3%. Данные об объеме хирургических вмешательств представлены в табл. 2.

Заключение

Прогнозируя результаты органосохраняющего лечения при CIS следует помнить, что характерной особенностью протоковой формы заболевания является мультифокальное распространение опухолевого роста, т.е. в пределах одного сегмента поражается 1—2 протока. При дольковой CIS чаще встречаются множественные зачатки опухоли в разных отделах молочной железы (нередко в противоположной молочной железе). Органосохраняющие операции в объеме субтотальной резекции или подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией являются адекватными для хирургического лечения больных с неинвазивными формами РМЖ, а также важными этапами социальной и психологической реабилитации женщин.

В данном случае полное или почти полное удаление тканей молочной железы является очень важным этапом органосохраняющего комбинированного лечения больных РМЖ.

Определение HER2 методом ИГХ

Иммуногистохимическое исследование маркера HER2 это неотъемлемая часть ведения пациентов с инвазивным раком молочной железы. В данной статье мы разберем основные моменты исследования данного маркера врачом-патологоанатомом.

Что такое HER2?

Аббревиатура HER2 расшифровывается как Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 (его синонимы: HER2/neu, NEU, NGL, TKR1, c-erbB2, CD340, ERBB2), что переводится как рецептор человеческого эпидермального фактора роста 2. Данный рецептор является членом семейства рецепторов нескольких факторов роста, которые действуют на внутриклеточные сигналы через МАР- и PI3-киназы, регулируя клеточный рост и развитие клетки. Ген ERBB2 локализуется на хромосоме 17 и представляет собой протоонкоген.

В норме HER2 экспрессируется на многих клетках организма, в том числе на эпителии молочной железы. Но при HER2-позитивном раке молочной железы выявляется гиперэкспрессия рецептора/протеина HER2 из-за амплификации (увеличения количества копий) гена ERBB2. Такую гиперэкспрессию определяют при помощи иммуногистохимического метода на мембране клетки, а амплификацию гена можно выявить генетическим методом, например, in situ гибридизация (метод FISH). В 95% случаев гиперэкспрессия маркера HER2 сочетается с амплификацией ERBB2, в 5% случаев наличие гиперэкспрессии обусловлено другими механизмами.

Результаты иммуногистохимического и генетического исследования обычно коррелируют между собой, а иммуногистохимического метода в большинстве случаев достаточно для определения статуса HER2 при раке молочной железы.

По всем возникшим вопросам Вы можете проконсультироваться у нашего медицинского администратора по телефону: 8-800-555-92-67 или написать нам в WhatsApp: +7 925 740 05 87

Клиническое значение

Амплификация HER2 при раке молочной железы встречается примерно в 15% случаев и имеет важное клиническое значение – течение таких опухолей более агрессивное, а прогноз хуже чем при HER2-негативных опухолях. Но самое важное, что позитивные опухоли хорошо поддаются химиотерапевтическому лечению. Расположение рецепторов HER2 на поверхности клеток создает благоприятные условия для атаки химиопрепаратов. Для терапии чаще всего используются препараты на основе HER2-специфичных моноклональных антител (например, трастузумаб).

Перед проведением терапии моноклональными антителами к HER2 очень важно определить действительно ли в опухоли есть амплификация гена. Чаще всего для этого применяется иммуногистохимический метод исследования, а необходимым условием является сохранение антигенных свойств материала – в случае нарушенных антигенных свойств провести достоверное исследование не получится и пациент может не получить важной терапии. Для достижения оптимальной сохранности рецепторов необходима своевременная фиксация препарата опухоли в 10% нейтральном забуференном формалине на протяжении не менее 6 часов (желательная продолжительность не более 72 часов перед проведением исследования, время фиксации зависит от размера исследуемого образца).

Варианты клонов

Существует большое количество разных наборов для определения HER2 и клонов маркера. Нельзя однозначно рекомендовать какой-то один клон – важное значение имеет соблюдение методики исследования в каждой отдельной лаборатории. Даже при наличии самого лучшего маркера нарушение методики приведет к ложному результату. Сравнительные характеристики клонов приведены в таблице ниже (по материалам https://www.nordiqc.org).

определение HER2 и клонов

Интерпретация результатов анализов

Для интерпретации результата иммуногистохимического окрашивания существуют разработанные рекомендации. В настоящее время большую популярность имеет руководство по оценке от коллегии американских патологов. Результат иммуногистохимического окрашивания делится на четыре степени по баллам: 0, 1, 2, 3, оценка проводится путем световой микроскопии врачом-патологоанатомом с опытом диагностики рака молочной железы.

Возможные варианты оценки:

0 баллов Her2

0 баллов (это негативный результат) – полное отсутствие окрашивания клеток опухоли или крайне слабое и малозаметное окрашивание менее 10 % клеток опухоли.

1 балл Her2

1 балл (негативный результат) – неполное мембранное слабо заметное окрашивание более 10 % клеток опухоли. Большая часть карцином молочной железы демонстрируют негативный результат (0 или 1 балл).

2 балла Her2

2 балла (неопределенный или сомнительный результат) – слабое и умеренное полное мембранное окрашивание более 10 % клеток опухоли или выраженное полное мембранное окрашивание менее 10 % клеток опухоли. Встречается примерно в 25% случаев рака молочной железы. Все случаи с сомнительным результатом должны быть подвергнуты дополнительному исследованию HER2 генетическими методами исследования, например, методом in situ гибридизации (метод FISH). В последующей оценке генетического исследования следует учитывать возможную гетерогенность опухоли, когда одни участки опухоли демонстрируют гиперэкспрессию, а другие нет.

3 балла Her2

3 балла (позитивный результат) – полное выраженное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли. Результат в 3 балла, как правило, легко заметить на малом увеличение микроскопа в виде крупного участка опухоли с выраженной гомогенное экспрессией. Под полным окрашиванием подразумевается непрерывное окрашивание мембраны без пропусков. Выраженное окрашивание – толстый слой красителя на мембране, иногда его называют “проволочная сетка”. Позитивный результат встречается примерно в 15 % рака молочной железы. Чаще результат выражен одинаково по всему объему опухоли, однако, в ряде случаев встречается фокально гиперэкспрессия в разных участках опухоли, в таких случаях патологоанатом должен оценить объем гиперэкспрессии – если она занимает более 10% опухолевой ткани результат считается позитивным. В ряде случаев сопутствующая карцинома in situ демонстрирует гиперэкспрессию, однако, инвазивный рак может быть негативен в маркеру. Гиперэкспрессия HER2 возможна как в первичной опухоли, так и в метастазах.

Оценка HER2

Причины получения ложных результатов

Ложно негативные результаты иммуногистохимического исследования возможны по следующим причинам:
– длительное нахождение опухоли без фиксации в формалине
– опухолевая гетерогенность, например, исследован только малый фрагмент опухоли, в котором отсутствует амплификация, но в соседнем фрагменте, который не попал в биоптат, реакция может быть позитивной
– нарушение методики исследования или плохое качество используемого маркера

Ложно позитивные результаты возможны при:
– краевых артефактах окрашивания, когда выявлена выраженная реакция по периферии образца, но крайне слабая или негативная реакция в центральной части – в таких случаях нельзя оценивать периферическую реакцию как однозначно позитивную и лучше выполнить исследование заново
– цитоплазматическая экспрессия без достоверной мембранной экспрессии
– избыточное окрашивание образца из-за нарушения протокола исследования
– оценка результата по раку in situ, а не по инвазивному раку.

Читайте также:  Лечение частичной кишечной непроходимости

Как избежать ошибочного результата?

Для того, чтобы патолог при оценке иммуногистохимического исследования был уверен в результате желательно использовать внешний контроль в виде фрагмента рака с заведомо известным HER2-позитивным статусом в 3 балла. Этот контроль помещают на то же стекло, на котором расположен исследуемый образец опухоли пациента.
В случаях когда результат исследования не вызывает доверия у патолога, рекомендуется повторное определение HER2-статуса. Если результат оказался негативным на биопсийном материале, но ткани опухоли в биопсии крайне мало, то следует повторить исследование на операционном материале. Также повтор исследования на операционном материале желательно выполнить для низкодифференцированных карцином и для всех сомнительных результатов.

Морфологическая диагностика, как фактор повышения эффективности лечения рака

Эффективность лечения рака зависит не только от развития методов терапии — без постановки точного морфологического диагноза врач-онколог не может выбрать подходящий для конкретной опухоли вид лечения. Важным компонентом современной онкологической помощи, который, к сожалению, часто остается в тени достижений технологий разрушения опухолей, является правильная постановка диагноза. А точнее — определение типа опухолевых клеток и, соответственно, их устойчивости к различным видам внешнего воздействия. Решает эту задачу морфологическая диагностика, базовый принцип которой — исследование образцов опухолевых клеток.

С каким образцами опухолевых клеток работает патоморфология?

Базой для морфологической диагностики являются образцы тканей (фрагменты опухолей). Наиболее частым способом забора материала является трепан-биопсия, которая осуществляется при помощи специальной толстой иглы, также используется инцизионная биопсия, которая выполняется при помощи скальпеля и эксцизионная биопсия с тотальным забором пораженного участка (например, биопсия лимфоузла при диагностике лимфом).

После образцы тканей проходят этапы специальной подготовки (фиксации и проводки), после чего пропитываются парафином с формированием блока. Из блоков на специальных устройствах (микротомах) приготавливаются тонкие срезы толщиной 4-5 микрон. Полученные срезы помещаются на стекла, подвергающиеся различным методам окраски с целью выделения различий в клеточных структурах. Эти, так называемые, “стекла”, подлежат тщательному рассмотрению врачом-патоморфологом.

Каждый из этапов подготовки образцов критичен для возможности и точности последующих молекулярных методов исследования, поэтому нарушение технологии подготовки может привезти к неправильному назначению лечения.

Зачем изучать опухоли под микроскопом?

Количество известных разновидностей опухолей — велико. Наиболее полной считается классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая в печатном виде представляет собой 11 томов, около 400 страниц в каждом. Итог — ошибки в постановке диагноза неизбежны.

Патоморфологическая классификация опухолей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) едва уместилась в 11 томов

Показатель ошибок при постановке диагноза поражает: от 5 до 50% всех онкологических диагнозов в мире — неверны. Половина этих ошибок не становятся фатальными — различные виды рака могут одинаково реагировать на определенный подход к лечению. Но значительная часть неточностей приводит к неадекватному лечению рака у пациентов, которое может способствовать прогрессированию заболевания.

Среди объективных причин ошибочных диагнозов, связанных с морфологической диагностикой, лидирует невозможность получения образца опухолевой ткани для ее морфологического исследования ввиду трудности доступа либо тяжелого состояния пациента.

Среди субъективных причин ошибок морфологической диагностики наиболее распространены:

  1. ошибка при заборе материала (например, при раке простаты следует проводить множественный забор образцов, т.к. опухоль в этом органе может иметь крайне сложную пространственную форму);
  2. отсутствие возможности конкретного лечебного учреждения провести морфологическую диагностику в необходимом объеме (собственная морфологическая лаборатория — это сложный и дорогой институт);
  3. нарушения протоколов как в части отказа от забора и морфологического исследования образцов, так и в части стандартов проведения морфологической диагностики опухоли (в том числе и устаревшие методики, отсутствие необходимого оборудования, низкая квалификация специалистов, на повышение которой не выделяется средств).

И только морфологическая диагностика, проведенная с соблюдением всех стандартов взятия материала, подготовки и рассмотрения образцов, способна дать окончательный ответ о типе опухоли и ее особенностях.

Гистология и иммуногистохимия — в чем отличие?

Первоначально, морфологическая диагностика решала задачу определения наличия злокачественного процесса в ткани. Для этого применялся метод, который в современной медицине называется “гистологическое морфологическое исследование”, или, как часто можно услышать от пациентов “гистология”.

С помощью гистологического морфологического исследования может быть проведена дифференциальная диагностика доброкачественных процессов и злокачественной опухоли — т.е. определение наличия измененных (атипичных) клеток в образце тканей. Простое гистологическое исследование в любом случае носит субъективный характер и зависит от профессионализма проводящего его врача. Поэтому, при подозрении на наличие опухоли, второе мнение от ведущих экспертов МИБС в этой области значительно снижает риск ошибочного диагноза.

При подтверждении опухолевого процесса в тканях, пациенту требуется более точная диагностика, которая точно определит тип опухоли и укажет на наиболее эффективный подход к ее лечению — иммуногистохимия.

Зачем нужно иммуногистохимическое исследование?

Основой иммуногистохимии является окрашивание клеток специфическими веществами, которые реагируют на определенные типы опухолевых клеток и “мишени”, специфические свойства и мутации генов конкретного типа рака.

Пример иммуногистохимии в МИБС: Позитивная реакция на СК14 (коричневое окрашивание) вокруг всех подозрительных структур исключает рак молочной железы – дополнительное лечение пациентке не требуется

Таким образом, иммуногистохимия позволяет точно указать нозологию (разновидность) опухоли, что чрезвычайно важно для проведения адекватного лечения, а также – для прогнозирования развития заболевания. Например, некоторые разновидности рака молочной железы (тубулярный, фиброматоз-подобный) не требуют иного лечения, кроме хирургического.

Иммуногистохимия в МИБС: Позитивная реакция на bcl10 в лимфоидных клетках конъюнктивы глаза (коричневое окрашивание вокруг фолликула) подтверждает диагноз MALT-лимфомы, при которой наибольшего эффекта покажет химиотерапия, а не хирургическое лечение

Лечим метастазы. Когда не обойтись без патоморфолога?

Метастазы представляют собой “копию” злокачественных клеток первичной опухоли, точнее, того типа тканей, из которых развилось новообразование. Поэтому тип клеток метастаза может указать на локализацию первичного рака. Это крайне важно, если первичная опухоль не проявляет себя симптомами и не диагностирована. С другой стороны, если первичная опухоль, имеет уязвимость к препаратам таргетной терапии, то ее метастазы могут утратить это свойство. В таком случае иммуногистохимия образца метастазов покажет, что для первичной опухоли лечение будет прежним, а вот для метастазов следует избрать другой подход.

Молекулярные исследования + Таргетная терапия + Иммунотерапия = Эффективное лечение рака

Благодаря развитию методов молекулярной диагностики (иммуногистохимия, ПЦР, секвенирование), лекарственная терапия рака идет большими шагами вперед. Помимо химиотерапии, сейчас активно используются таргетные препараты, целенаправленно воздействующие на мишени в опухолевых клетках (HER2, CD20, c-kit, мутантный b-Raf и др.).

Кроме того, в настоящее время онкология переживает «бум» иммунотерапии, при применении которой лекарственные препараты разрывают порочный механизм, препятствующий уничтожению опухолей собственными иммунными клетками.

Однако для правильного назначения таких препаратов необходимым условием является определение специфических маркеров при помощи иммуногистохимического или молекулярно-генетического исследования опухолевой ткани. Более того, часто маркеры, указывающие на чувствительность к иммунотерапии (MMR, MSI), также говорят о том, что пациенту не следует назначать химиотерапию, в особенности это касается рака толстой кишки и желудка.

Иммуногистохимия показала, что негативная реакция на MSH2 (синее окрашивание ядер опухоли, коричневое окрашивание неопухолевой ткани) свидетельствует о том, что рак тела матки, представленный на данном слайде, чувствителен к иммунотерапии

Какой рак можно вылечить без операции?

Некоторые разновидности опухоли не только не требуют хирургического лечения, но оно им противопоказано, так как может привести к прогрессированию заболевания. Это прежде всего лимфома, опухоль, возникающая из лимфоцитов, которые располагаются как в лимфоузлах, так и в паренхиматозных органах.

Развитие иммуногистохимии и основанных на ее результатах таргетной терапии и иммунотерапии постоянно расширяют спектр видов рака, которые можно вылечить “точечным” воздействием исключительно на опухолевые клетки. Помимо лечения лимфомы, по состоянию на начало 2019 года наибольшее применение методы иммунотерапии и таргетного лечения получили при лечении таких заболеваний, как:

    ; ;
  1. рак кишечника;
  2. рак легкого;
  3. лимфомы; ;

при которых современные протоколы лечения требуют выполнение иммуногистохимии. Большинство ошибок в диагностике и лечении данных заболеваний связано либо с не проведением иммуногистохимии, либо с ее неправильной интерпретацией. Цена ошибки, к сожалению, может быть фатальной, так как назначение неправильного лечения может привести к резистентности (устойчивости) опухолевых клеток к лекарственным препаратам, которые при правильном назначении часто приводят к выздоровлению пациента.

Как повысить качество морфологической диагностики в клиниках России?

Выбирайте МИБС как для первого проведения базовой морфологической диагностики либо иммуногистохимического исследования, так и для получения второго мнения от ведущих специалистов нашей медицинской компании относительно имеющихся образцов ткани опухоли (часто называемого пациентами “пересмотр стёкол”), полученных при обследовании в другом онкоцентре.

Читайте также:  Восстановление после химиотерапии

Рак молочной железы

Рак молочной железы по-прежнему занимает первое место по онкологической заболеваемости среди женщин. По разным оценкам в мире ежегодно регистрируется до миллиона новых случаев заболевания раком молочной железы.

Зачастую рак молочной железы развивается из клеток её протоков, но может начинаться и в дольках. Исходя из этого выделяют две основные формы: протоковый и дольковый рак. Инвазивным считается рак, если опухоль прорастает в строму (мягкую ткань, окружающую протоки и дольки молочной железы). «Местнораспространенная форма» рака становится в случае, когда опухолевые клетки из стромы по кровеносным и лимфатическим сосудам мигрируют в другие части тела, например, в близлежащие лимфатические узлы, а если опухолевые клетки попадают в другие органы (чаще всего это легочная ткань, кости и печень) — такой процесс называют метастатическим.

Среди факторов риска возникновения и развития рака молочной железы выделяют:

пальпация.jpg

  1. 1. Наследственность. Наличие рака молочной железы в семейном анамнезе. В исследованиях было показано, что при наличии у матери / сестры диагностированного рака молочной железы, риск заболевания увеличивается в 2-3 раза.
  2. 2. Генетические факторы: мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Наличие мутаций в этих генах значительно увеличивает риск развития рака не только молочной железы, но и яичников, более того, болезнь чаще наступает в молодом возрасте.
  3. 3. Гормональные факторы: раннее наступление менархе (до 12 лет), позднее наступление менопаузы (старше 55 лет), поздний возраст женщины при наступлении первой беременности (старше 35). Роль заместительной гормонотерапии (ГЗТ) в развитии рака молочной железы остается неопределенной, хотя в большинстве исследований об использовании комбинированных препаратов эстрогена и прогестерона после менопаузы сообщается о повышенном риске возникновения рака молочной железы.
  4. 4. Атипичная гиперплазия и пролиферативные заболевания молочной железы увеличивают риск возникновения рака в 2-3 раза.
  5. 5. Особенности питания и образа жизни: достоверно известно, что ожирение и злоупотребление алкоголем увеличивают риск развития рака молочной железы.
  6. 6. Лучевая терапия в анамнезе (особенно в молодом возрасте).

Составление плана лечения

  1. 1. Сбор анамнеза. Для того, чтобы правильно определить тактику дальнейшего лечения, лечащий врач подробно выясняет у женщины о сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях и травмах, общем самочувствии и имеющихся симптомах, а также обо всех лекарственных препаратах, которые она принимает постоянно. Учитывая наследственную предрасположенность к развитию некоторых форм рака, необходимо уточнить о других случаях онкологических заболеваний в семье.
  2. 2. Осмотр. Сюда входит как измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и веса, так и обследование (осмотр и пальпация) молочных желез и зон лимфатического оттока.
  3. 3. Двухсторонняя маммография. Изображения, полученные в ходе этого исследования — маммограммы — позволяют оценить внутреннюю структуру молочных желез, а также размер, локализацию и форму опухолевого новообразования.
  4. 4. Ультразвуковое исследование молочных желез. Данный метод также позволяет оценить местоположение и структуру новообразования, а также состояние лимфатических узлов, что чрезвычайно важно при определении стадии и тактики лечения.
  5. 5. Диагностическая компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости, КТ или МРТ органов малого таза. Перечисленные исследования лучше всего проводить с внутривенным контрастированием. Контраст — это особое вещество, делающее изображения более четкими и информативными. Данные исследования проводятся с целью определения распространенности опухолевого процесса, и позволяют исключить или подтвердить наличие отдаленных метастазов, а также определиться с тактикой дальнейшего лечения.
  6. 6. Клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (Эхо-КГ) необходимы для оценки общего состояния организма, выявления отклонений и признаков сопутствующих заболеваний, что имеет значение при планировании лекарственной терапии и хирургического лечения.
  7. 7. Биопсия и исследование опухолевых клеток на наличие специфических рецепторов (об этом будет подробно рассказано ниже).

Биопсия

Биопсией называется процедура, в ходе которой у пациента берутся образцы тканей или жидкостей для анализа. Целью является подтверждение диагноза, определение стадирования заболевания и специфических характеристик опухоли.

В диагностике рака молочной железы “золотым стандартом” является трепан-биопсия опухоли молочной железы, так как пункционная биопсия не позволяет наиболее полно определить характеристики опухоли.

трепанобиопсия.jpg

Процедура выполняется под местным обезболиванием специальным прибором — пистолетом для трепан-биопсии. Для наиболее точного попадания в опухолевый узел процедура проводится под контролем УЗИ-аппарата. В ходе процедуры берется несколько образцов — “столбиков” — опухолевой ткани, образцы погружаются в раствор формалина и отправляются на гистологическое исследование. Процедура обычно занимает 15 — 30 минут и чаще всего абсолютно безболезненна. Осложнением может стать гематома (синяк) в области прокола.

Исследование опухолевых клеток

Рак молочной железы — гетерогенное заболевание. Существует множество молекулярных подтипов рака молочной железы. Исследованием этих подтипов занимается врач-патоморфолог. Он под микроскопом исследует образец опухолевой ткани, полученный после трепан-биопсии или операции, и в заключении указывает, к какому типу рака относится опухоль. От результатов этого исследования зависит план дальнейшего лечения. Существует два вида патоморфологического исследования: гистологическое и иммуногистохимическое.

морфолог

Гистологическое исследование показывает, из какого типа ткани возникла опухоль, а также степень дифференцировки опухолевых клеток.
Иммуногистохимическое исследование необходимо для определения специфических рецепторов на поверхности опухолевых клеток. Рецептор — это белковая структура, которая располагается на поверхности клетки или находится внутри нее. Присоединение определенного рода молекул к рецепторам может спровоцировать ряд процессов в клетке и дать сигнал к началу активного деления и, как следствие, привести к росту опухоли.

  1. 1. Рецепторы гормонов. Эстроген и прогестерон — гормоны, присутствующие в норме в любом организме. Рецепторы к этим гормонам на поверхности опухолевой клетки могут приводить к тому, что эстроген и прогестерон будут проникать внутрь опухолевой клетки и стимулировать её рост и деление. В случае, если хотя бы в одной опухолевой клетке из 100 присутствуют эти рецепторы, рак молочной железы считается гормон-позитивным.
  2. 2. Рецепторы эпидермального фактора роста 2 типа (HER2). На поверхности клеток некоторых опухолей содержится избыточное количество этих рецепторов, что, в свою очередь, приводит к активации сигнала и росту опухоли. Иногда при сомнительном результате иммуногистохимического исследования на наличие рецепторов к HER2 может понадобится дополнительное исследование материала методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH).
  3. Также при исследовании опухолевых клеток немаловажное значение отводится индексу пролиферативной активности — ki-67. Проще говоря, этот индекс показывает, насколько быстро делятся опухолевые клетки — чем он выше, тем быстрее делятся клетки опухоли, что позволяет судить об агрессивности заболевания.

На основании перечисленных характеристик выделяют несколько молекулярных подтипов рака молочной железы:

  1. 1. Люминальный А и люминальный В характеризуются наличием рецепторов к гормонам и отсутствием рецептора HER2. Отличие в них составляет индекс ki-67: при люминальном А он низкий (
  2. 2. HER2-позитивный подтип характеризуется наличием рецепторов к эпидермальному фактору роста HER2. Он может сочетаться с наличием рецепторов к гормонам — тогда можно говорить о люминальном HER2(+) подтипе, или рецепторы к гормонам могут отсутствовать — нелюминальный HER2(+) подтип.
  3. 3. Трижды-негативный, или базальноподобный подтип, характеризуется отсутствием рецепторов к гормонам и HER2. Этот подтип считается самым агрессивным и чаще всего ассоциируется с высоким индексом пролиферации ki-67.

Определение молекулярного подтипа опухоли имеет решающее значение в выборе тактики лечения.

В зависимости от размера опухоли, степени распространенности опухолевого процесса и молекулярного подтипа, определенного с помощью иммуногистохимического исследования биопсийного материала, первым этапом в лечении рака молочной железы может быть химиотерапевтическое или хирургическое лечение.

В онкологическом отделении Клиники высоких медицинских технологий имени Н. И.Пирогова СПбГУ пациент может пройти обследование и получить необходимое лечение БЕСПЛАТНО в рамках полиса ОМС.

  • Секторальная резекция молочной железы
  • Секторальная резекция молочной железы с биопсией сигнальных лимфатических узлов
  • Радикальная секторальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой различными кожно-мышечными лоскутами и эндопротезами
  • Радикальная мастэктомия по Маддену
  • Отсроченная реконструкция молочной железы кожно-мышечными лоскутами, эндопротезами.

Системное лечение злокачественных заболеваний молочной железы:

  • неоадъювантная / адъювантная химиотерапия,
  • таргетная терапия,
  • иммунотерапия,
  • эндокринотерапия.

По всем вопросам лечения, консультативного приема, реконструктивной хирургии, а также «второго мнения» врача-маммолога можно позвонить по телефону 8 (812) 676-25-25 или написать на почту 6762525@gosmed.ru с пометкой в теме письма «Маммология».

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.