Главная » Статьи » Иммунотерапия рака легких

Иммунотерапия рака легких

Лечение рака легких в Израиле эффективно благодаря современным методам лечения. К таким методам относится иммунотерапия. В развитых западных странах этот вид лечения рака постепенно заменяет химиотерапию.

Иммунотерапия помогает иммунной системе обнаруживать и уничтожать раковые клетки. В израильском онкоцентре Ихилов такая терапия применяется в рамках индивидуальных комплексных программ лечения рака легких вместе с хирургией, радиотерапией и химиотерапией. Иммунотерапия при раке легких 4 стадии позволяет израильским специалистам примерно в 1,5 раза повысить выживаемость пациентов по сравнению со странами постсоветского пространства.

иммунотерапия при раке легких

Виды иммунотерапии

  1. Ингибиторы иммунных контрольных точек.

Наибольший прогресс в иммунотерапии рака легких был достигнут при использовании ингибиторов иммунных контрольных точек. Иммунные контрольные точки – это молекулы на иммунных клетках, которые могут запускать или останавливать иммунный ответ. Иммунная система использует эти молекулы, чтобы определить, что является нормальным, а что следует атаковать. Раковые клетки иногда обманывают эти контрольные точки, чтобы не дать организму атаковать их. Лекарства могут быть нацелены на эти контрольные точки и помочь им противостоять раковым клеткам.

Есть несколько препаратов, нацеленных на иммунные контрольные точки, которые одобрены для лечения рака легких. Многие из этих препаратов блокируют или «ингибируют» контакт между белком PD-L1 и рецептором PD-1 на Т-клетке. Взаимодействие PD-L1/PD-1 действует как тормоз, не позволяющий иммунной системе реагировать на рак. Блокируя это взаимодействие, иммунная система способна распознавать раковые клетки и атаковать их. Один из этих одобренных препаратов нацелен на другую иммунную контрольную точку, называемую CTLA4. Когда CTLA4 заблокирован, организм может увеличить количество иммунных клеток, которые могут противостоять раковым клеткам.

Бесплатный Онкотест Онкоцентра Ихилов

Когда большинство людей думают о вакцинах, они думают о методах лечения, предотвращающих болезнь. Однако есть еще один тип вакцины, называемый терапевтической вакциной. Этот тип вакцины лечит существующий рак, улучшая способность иммунной системы убивать раковые клетки. Эти вакцины нацелены на белки, которые присутствуют в раковых клетках, которые либо отсутствуют в нормальных клетках, либо присутствуют в нормальных клетках лишь в незначительной степени. Иногда вакцины настраиваются для нацеливания на белки, которые уникальны для рака человека. В других случаях вакцины нацелены на специфические для рака белки, общие для многих людей. Перед введением вакцины часто необходимо сначала принять лекарство, чтобы ослабить типы иммунных клеток, которые могут способствовать росту рака, и повысить количество типов иммунных клеток, которые могут реагировать на рак. Сейчас эти вакцины проходят клинические испытания.

В этой терапии Т-клетки (тип белых кровяных телец в иммунной системе) удаляются из вашего тела, а затем изменяются в лаборатории, чтобы они лучше атаковали ваши конкретные раковые клетки. Ниже мы расскажем подробнее про Т-клеточную терапию.

Как работает иммунотерапия

В норме иммунная система запрограммирована на уничтожение любых чужеродных клеток, например бактерий, вызывающие различные заболевания. Однако иммунная система не может распознавать клетки раковых опухолей. Дело в том, что рак развивается постепенно: здоровые клетки со временем приобретают ряд мутаций ДНК, что позволяет им уклоняться от иммунной системы.

Различные иммунные препараты действуют по-разному. Одни лекарства запускают естественную реакцию иммунной системы, а другие разрушают раковые клетки, не повреждая здоровые (этим иммунная терапия отличается от химиотерапии, которая разрушает все быстро делящиеся клетки). Есть также иммунные препараты, которые выводят из строя «выключатель» иммунной системы, которые мешает ей атаковать раковые клетки.

Лечение рака легких иммунотерапией позволяет добиться более высоких результатов, чем химиотерапия, и избежать тяжелых побочных эффектов химиопрепаратов.

Иммунные препараты для лечения рака легких

Для терапии рака легких используют целый ряд иммунных препаратов. В их число входят:

  • ипилимумаб
  • бевацизумаб
  • рамуцирумаб
  • ниволумаб
  • пембролизумаб
  • атезолизумаб
  • дурвалумаб
  • кейтруда

Многие из этих препаратов применяются и для лечения других онкологических заболеваний.

Иммунотерапия при раке легких подбирается индивидуально, в соответствии с видом опухоли. В онкоцентре Ихилов планирование такого лечения проводится на медицинском консилиуме. Чтобы определить, какой из препаратов лучше всего подходит для конкретного пациента, команда врачей – онкологов, патологов и других специалистов – должна обсудить результаты обследования больного.

CAR-T-клеточная терапия

Еще одним видом иммунной терапии являются инфузии химерных антигенных рецепторов Т-клеток (CAR-T). Пока что такое лечение доступно только в рамках клинических испытаний. Сначала пациенту проводят специальный анализ, чтобы определить, содержит ли его опухоль определенный белок. После этого у пациента проводят забор крови для получения Т-клеток. Затем полученные Т-клетки генетически изменяются для выработки химерного антигенного рецептора, уникального для конкретной опухоли. Наконец, пациент получает индивидуально изготовленный иммунный препарат, который используется для лечения.

В разработке CAR-T-клеточной терапии принимают активное участие ученые Израиля.

Иммунотерапия мелкоклеточного рака легких

Злокачественные опухоли легких делят на 2 большие группы – мелкоклеточный и немелкоклеточный рак. Мелкоклеточный рак диагностируется в 15% случаев. Он отличается быстрым прогрессированием, ранним образованием метастазов и частыми поражениями головного мозга. Лишь 20-40% пациентов с локализованными стадиями мелкоклеточного рака легких и менее 5% с обширными опухолями живут дольше 2 лет.

Какой бы ни был у Вас рак лёгких – 1 степени или 4, мы сможем подобрать лечение, которое поможет. Оставьте заявку ниже и получите бесплатно план лечения с точными ценами.

В то время как для лечения немелкоклеточного рака легких в последние 20 лет были разработаны новые протоколы, основывающиеся на генетических мутациях опухоли, лечение мелкоклеточного рака не менялось. Лишь в последние 2-3 года в развитых западных странах, включая Израиль, были проведены эффективные клинические испытания новых схем лечения мелкоклеточного рака легких, включающих иммунные препараты. К таким схемам относятся:

  • ниволумаб+ипилимумаб;
  • карбоплатин/этопозид/атезолизумаб;
  • пембролизумаб (Кейтруда).

Инновационное иммунное лечение мелкоклеточного рака легких можно пройти и в онкоцентре Ихилов.

Возможные побочные эффекты

Все виды лечения рака имеют возможные побочные эффекты. При иммунотерапии некоторые люди испытывают очень мало побочных эффектов, а у других возникают более серьезные осложнения. Некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов иммунотерапевтических препаратов:

  • диарея
  • кашель
  • мышечная боль
  • потеря аппетита
  • сбивчивое дыхание
  • сыпь
  • тошнота
  • усталость

Иммунотерапия может вызвать воспаление в органах тела. Воспаление может произойти в любом органе тела, включая: легкое (пневмонит), печень (гепатит), толстую кишку (колит / диарея) или щитовидную железу. Это может быть очень серьезно, и все возможные побочные эффекты следует обсудить с врачом, прежде чем начинать прием препарата.

Рак легких: прогноз выживаемости

прогноз выживаемости при раке легких

Выживаемость в отношении рака легких – это очень серьезная тема. Большинство людей, получивших диагноз “рак легких”, понимают, что существует вероятность не пережить это заболевание.

По статистике, приблизительно 25% пациентов с данным диагнозом являются потенциальными кандидатами на полное излечение с точки зрения хирургического вмешательства. У оставшихся 75% больных обнаруживаются неоперабельные опухоли, так как рак уже перешел в позднюю стадию развития или распространился в лимфатические узлы.

Прогноз при операбельных опухолях

Итак, 25% больных приходят к врачу с локализованной опухолью. Это, как правило, рак 1-й или 2-й стадии, при котором заболевание ограничивается пределами легкого. В некоторых случаях патология распространяется в местные – но не отдаленные по сравнению с первичной опухолью – лимфатические узлы. Таким пациентам обычно назначают хирургическую операцию.

При раке легких могут быть выполнены:

При небольших опухолях хирург удаляет примерно половину легкого – так называемую “долю”. Оперативное вмешательство в данной ситуации носит название “лобэктомия” и подразумевает удаление сегмента легкого, содержащего опухоль, вместе с близрасположенными небольшими лимфатическими узлами.

Около 50% пациентов, перенесших лобэктомию, полностью вылечиваются от рака легких. У другой половины, к сожалению, наблюдается рецидив. Поэтому даже среди 25% пациентов с локализованной опухолью рак рецидивирует примерно у половины больных.

Прогноз при неоперабельном раке легких

75% пациентов с неоперабельными опухолями пройдут курс лечения, включая, к сожалению, лечение достаточно тяжелыми препаратами. Им назначают химиотерапию, облучение радиацией. Примерно у 10% таких больных отмечается длительная выживаемость.

выживаемость после операции

Итак, подавляющее большинство – около 70% – пациентов с раком легких, к сожалению, рано или поздно умирают от этого заболевания. Тем не менее, в последнее время показатели выживаемости возросли. Пусть даже у 70% пациентов выживаемость не превышает 5 лет, общая статистика значительно улучшилась. Сейчас даже больные метастатическим раком легких живут 1 или 2 года. Сейчас достигнута точка в развитии медицины, когда примерно 50% всех пациентов с метастатическим раком легких живут приблизительно 1 год начиная с момента постановки диагноза. Между тем, в прошлом данный показатель составлял лишь 10-20%.

В целом, за последние несколько десятилетий показатели выживаемости увеличились в 2 раза. Хотя рак легких остается тяжелым заболеванием, плохо поддающимся лечению – особенно в случаях, когда хирургическая операция противопоказана или нецелесообразна, – статистика выживаемости значительно улучшилась благодаря изобретению более эффективных методов лечения рака в Израиле.

Как качество препаратов влияет на излечение от рака

Медикаментозное лечение (химиотерапия, таргетная и иммунная терапия) является основным на поздних стадиях рака легких. В этом случае успех лечения зависит главным образом от качества лекарств. Оптимальный вариант – приобрести израильские препараты, соответствующие самым высоким мировым стандартам.

  1. Подделка медикаментов в Израиле полностью исключена.Законом предусмотрена уголовная ответственность аптеки и фармацевта за продажу некачественного препарата. Израильский Минздрав постоянно организует контрольные закупки лекарств в аптеках.
  2. В Израиле инновационные лекарства быстро проходят лицензирование.В отличие от некоторых других стран, например США, здесь нет долгой бюрократической процедуры утверждения новых препаратов.
  3. В Израиле работает крупнейшая фармацевтическая компания – TEVA. Продукцию этой компании используют в 60 странах мира.

Где можно приобрести лекарства израильского производства?

  1. В Израиле. Пройдя обследование в онкоцентре Ихилов, вы сможете приобрести назначенные вам препараты в израильской аптеке.
  2. По месту жительства. Онкоцентр предоставляет пациентам медицинские услуги онлайн – в рамках телемедицины. В этом случае вы сможете заказать на дом лекарства, которые выпишет вам израильский онколог после дистанционной консультации.
Читайте также:  Диагностика и лечение гипогликемии Александров

5 советов израильского врача по лечению рака легких

  1. Убедитесь в правильности поставленного вам диагноза.Примерно в 30% случаев у пациентов с постсоветского пространства, которые приезжают в Израиль для лечения рака легких, неправильно определен вид опухоли. Поэтому имеет смысл привезти в израильскую клинику стекла или блоки с материалом биопсии – и израильские патологи выполнят их проверку (ревизию).
  2. Поинтересуйтесь, показана ли вам ПЭТ-КТ. Это исследование позволяет точно определить распространенность онкологического процесса в легких и обнаружить все очаги опухоли.
  3. Узнайте, можно ли в вашем случае заменить открытую операцию торакоскопической. Такое вмешательство не требует вскрытия грудной клетки – оно выполняется через небольшие разрезы между ребрами. Это облегчает послеоперационное восстановление пациента. Торакальные хирурги онкоцентра Ихилов имеют большой опыт проведения таких операций.
  4. Выясните у специалиста, какие новые методы лечения вашего вида опухоли появились в последнее время. Израильские онкологи знают, что инновационные протоколы лечения, включающие таргетные и иммунные препараты, внедряются в клиническую практику постоянно. Такое лечение будет более эффективным и безопасным.
  5. Если вам назначена дистанционная лучевая терапия, узнайте, есть ли возможность применить технологию IGRT (радиотерапию под визуальным контролем). Этот метод, широко используемый в Израиле, позволяет более точно облучить опухоль, расположенную в движущемся органе – в том числе в легких, которые смещаются при дыхании. В этом случае радиация не повредит окружающие здоровые органы и ткани.

Стоимость лечения рака легких в Израиле

Приведем расценки на некоторые диагностические и лечебные процедуры при раке легких в онкоцентре Ихилов.

Вид диагностики или лечения Стоимость
Компьютерная томография 423$
Прием онколога 511$
Лабораторное исследование на мутацию гена KRAS 124$
Лабораторное исследование на онкомаркер CEA 16$
МРТ 708$
Молекулярный анализ генотипа опухоли 2844$
Операция по удалению опухоли 9461$
ПЭТ-КТ 1533$

Бесплатный Онкотест Онкоцентра Ихилов

Почему стоит лечить рак легкого в Израиле, в онкоцентре Ихилов?

  1. Персонализированный подход. Лечение рака легких в Израиле проводится с учетом молекулярно-генетического профиля опухоли. Это значит, что протоколы лечения подбираются индивидуально для каждого больного, после тщательной диагностики. В результате каждый пациент получает те препараты, которые наиболее эффективны именно для него.
  2. Врачи с мировым именем. В онкоцентре Ихилов лечением рака легких занимается профессор Офер Меримский – автор более 200 научных работ, всемирно известный онколог. Он проводит терапию по уникальным авторским протоколам.
  3. Новейшее оборудование. Онкоцентр располагает современным оборудованием для диагностики и лечения рака легких:
  • Электромагнитная навигационная система SuperDimension Bronchus system дает возможность взять биопсию даже из труднодоступных участков легких.
  • Линейный ускоритель Novalis TrueBeam STХ позволяет с максимальной точностью облучать опухоли легких высокими дозами радиации, не повреждая здоровые ткани.

Как начать лечение в Израиле?

Чтобы пройти лечение рака лёгких, вам нужно обратиться в онкологический центр, позвонив по номеру +7-495-777-6953 или +972-3-376-03-58. А также Вы можете оставить заявку на сайте, заполнив нужные поля. Наши консультанты перезвонят вам в течение 2 часов.

Вскоре вы получите план лечения рака лёгких в Израиле с предварительной ценой. Составление данного документа не обязует вас ни к каким действиям и является полностью бесплатным. К тому же нами гарантируется конфиденциальность всей предоставленной информации и соблюдение врачебного этикета.

Иммунопрепараты при онкологии легких с метастазами в легких

Советы при раке легкого

1. Как часто встречается рак легкого?

Ежегодно отмечают приблизительно 180 000 новых случаев рака легкого. В 1980 году соотношение мужчин и женщин было 8:1, однако заболеваемость у женщин выросла настолько, что отношение сейчас менее 2:1. Смертность от рака легкого не снизилась. Общая 5-летняя выживаемость составляет 10%.

Из-за связи заболевания с курением беспокоит увеличение числа курящих среди подростков. Более того, заболеваемость раком легкого растет также и у некурящих.

2. Какие факторы риска считаются важными для развития рака легкого?

Важными факторами риска являются курение и возраст; в анамнезе 90% больных есть сведения о курении. Ранее считали, что курение связано лишь с плоскоклеточным раком легкого, однако в последнее время наблюдают тревожное увеличение заболеваемости аденокарциномой, особенно у некурящих. К другим потенциально канцерогенным агентам относят химические вещества (ароматические углеводороды, винилхлорид), радиацию (радон и уран), асбест и металлы (хром, никель, свинец и мышьяк), а также факторы окружающей среды (загрязнение воздуха, угольная смола, нефтепродукты).

Заболеваемость раком легкого

3. Какую роль при раке легкого играют гены и наследственность?

Случаи заболевания раком легкого в семье, вероятно, увеличивают вероятность его развития у человека. Более того, в клетках рака легкого и ткани рака легкого обнаружен большой ряд биомаркеров. Примером является геи К-ros, который кодирует белок под названием р21, принимающий участие в росте клеток и в передаче сигнала.

Мутации гена К-ras, которые ведут к его активации, связываются с уменьшением 5-летней выживаемости у больных резектабельным раком легкого. Другие важные биомаркеры рака легкого включают ген опухолевой супрессии р53, ген эпидермального фактора роста c-erb-2, ингибитор апоптоза bcl-2, маркеры ангиогенеза и маркеры клеточной пролиферации.

С увеличением количества образцов раковой ткани, исследуемых на эти маркеры, по ним судят о прогнозе для больных. До сих нор ни но одному маркеру отдельно нельзя точно сделать заключение о прогнозе или результате лечения данного больного.

4. Назовите основные гистологические типы рака легкого и их сравнительную частоту.

а) Немелкоклеточный рак 80%:
Аденокарцинома 45%. Заболеваемость данным зловещим типом рака легкого резко увеличивается у некурящих.
Плоскоклеточный рак 40%. Этот тип рака, также называемый эпидермоидным, характеризуется наличием гранул кератина и вызывается курением и вдыханием других раздражителей.
Крупноклеточный рак 15%. Бронхоальвеолярный рак характеризуется пенистой бронхореей при многократных исследованиях. Он представляет собой подтип аденокарциномы. Злокачественный рост клеток, секретирующих сурфактант, проявляется появлением пенистой мокроты. Хотя клинически этот симптом наблюдают редко, его часто обнаруживают при обследовании.

б) Мелкоклеточный рак 20%. Наиболее важно деление рака легкого на мелкоклеточный и немелкоклеточный, поскольку биология опухоли и клиническое течение этих разновидностей рака существенно различаются. В свою очередь, мелкоклеточный рак подразделяют на ограниченный и распространенный. При ограниченном раке все опухолевые очаги находятся в одной половине грудной клетки и лимфатических узлах, включая медиастинальные, контралатеральные узлы ворот и ипсилатеральные надключичные узлы.
При распространенном раке болезнь выходит за эти пределы; возможно поражение мозга, костного мозга и органов брюшной полости.

Гистологические типы рака легкого

5. Имеет ли смысл скрининг рака легкого?

К сожалению, пет. Даже выполнение рентгенологического исследования грудной клетки у 40-60-летних курящих мужчин не увеличивает выживаемость больных, у которых выявляется рак легкого. Разработаны другие методы ранней диагностики рака легкого, такие как использование биомаркеров и позитронной эмиссионной томографии, однако ни один из них в настоящее время не подходит для массового скрининга.

6. Как проявляется рак легкого?

Первичный рак легкого все более часто выявляют при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки. Иногда у больных отмечают кашель, прожилки крови в мокроте или повторные пневмонии. У 10% больных жалобы связаны с проявлениями паранеопластического синдрома.

7. Что такое паранеопластический синдром?

При паранеопластическом синдроме рака легкого наблюдают метаболические (гиперкальциемия, синдром Кушинга), неврологические (периферическая нейропатия, полимиозит или синдром Ламберта-Итона (Lambert-Eaton), протекающий наподобие генерализованной миастении), костные (пальцы в виде «барабанных палочек», гипертрофическая остеопатия), гематологические (анемия, тромбоцитоз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови) или кожные (гиперкератоз, acanthosis nigricans, дерматомиозит) проявления. Интересно, что наличие паранеопластического синдрома не отражается на прогнозе рака легкого.

8. Важна ли классификация рака легкого для определения прогноза и тактики лечения?

Да. Классификация основывается на клинических и патологических данных для немелкоклеточного рака. Больным часто определяют стадию клинически в соответствии с результатами КТ.

I стадия. Интрапаренхиматозная опухоль с распространением на висцеральную плевру или без него, отстоящая не менее чем па 2 см от карины, без поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

II стадия. Первичная опухоль соответствует I стадии с поражением перибронхиальных лимфатических узлов (N1) или опухоль распространяется на грудную стенку без поражения лимфатических узлов.

IIIа стадия. Поражение лимфатических узлов ворог или средостения (N2) или распространение опухоли на грудную стейку с поражением узлов N1. — IIIb стадия. Все элементы IIIа стадии в сочетании с распространением на структуры средостения (сердце или крупные сосуды) и/или поражением контралатеральных лимфатических узлов ворот, паратрахеальпых или надключичных (N3).

IV стадия. Злокачественный плевральный выпот или отдаленные метастазы.

TNM-стадии рака легкого

9. Опишите тактику, если у больного на рентгенограмме грудной клетки обнаружена очаговая тень?

Операция остается наиболее эффективным лечением рака легкого. Таким образом, ранняя диагностика учитывает вероятность торакотомии и направлена па выявление опухоли легкого и определение ее стадии. Только в 60% случаев диагноз можно установить при цитологическом исследовании мокроты; менее чем в 85% — при бронхоскопии с биопсией, и только в 80-90% — при пункционной биопсии под контролем КТ.

Поэтому основным средством диагностики является клиновидная резекция участка легкого с очагом. В стандартное обследование входит КТ грудной клетки (позволяет выявить возможное поражение лимфатических узлов средостения) и живота (позволяет обнаружить метастазы в надпочечники). От других исследований, таких как КТ костей скелета или головного мозга, воздерживаются, если пег специфических жалоб или симптомов.

Для определения возможности торакотомии у больного необходимо оценить функцию сердца (инфаркты в анамнезе, застойная сердечная недостаточность, стенокардия) и легочный резерв (определение ФОВ] при спирометрии у постели больного).

Читайте также:  Сколько живут с раком 4 стадии

10. При каких наименьших показателях функции дыхания можно еще выполнить операцию при раке легкого?

а) Форсированный объем выдоха за секунду (ФОВ]) должен быть более 1 л/с; парциальное давление кислорода (РO2) и парциальное давление углекислого газа (РСO2) в крови (при комнатном воздухе) должны находиться по соответствующую сторону от 50 (РO2 выше 50, а РСO2 ниже 50).

б) Больной должен быть в состоянии подняться на один пролет лестницы.

в) В пограничных случаях можно применить исследование вентиляции-перфузии, чтобы узнать, какая часть легкого будет функционировать после операции.

11. Как лечат рак легкого?

Наиболее эффективным видом лечения при раке легкого является операция. К сожалению, у 50% больных опухоль уже к моменту выявления носит распространенный характер, а кандидатами на операцию являются только 25% больных. Число больных с III стадией — кандидатов на операцию — можно увеличить, проведя в предоперационном периоде химиотерапию по схеме, включающей цисплатин. Возможно, что эта недавно разработанная методика позволит улучшить выживаемость.

Несколько клинических исследований показали, что проведение при III стадии рака легкого дооперационной химиотерапии и облучения, известных как неоадъювантная терапия, дает лучшие результаты, чем просто операция. Новейшие схемы химиотерапии позволяют повысить эффективность лечения и ранних стадий болезни, и опухолей с высоким риском рецидива.

12. Какую роль в лечении рака легкого играет лучевая терапия?

Лучевая терапия — эффективное паллиативное лечение рака легкого, однако она не излечивает больных. Лучевая терапия часто позволяет устранить синдром верхней полой вены или обструкцию бронха вследствие пневмонии. Ее также с успехом применяют в качестве паллиативной терапии при болях в костях, вызванных опухолевым процессом. Некоторые, но не все клинические исследования показали, что некоторый эффект приносит проведение до операции химиолучевого лечения.

13. Какова выживаемость больных раком легкого?

При полном удалении немелкоклеточного рака I стадии 5 лет живут 60-80% больных. Для II, IIIа и IIIb стадий 5-летпяя выживаемость соответственно составляет 50%, 15% и 5%. При мелкоклеточном раке выживаемость остается низкой: 5 лет живут 7% больных с ограниченным заболеванием и только 1% — с распространенным.

14. Что такое медиастиноскопия?

Медиастиноскопия — диагностическая процедура (позволяющая установить стадию болезни), при которой через небольшой разрез в яремной ямке оценивают паратрахеальные, бифуркационные и проксимальные перибронхиальные лимфатические узлы.

Метастазирование рака легкого

15. Перечислите показания к медиастиноскопии.

Исследование средостения показано больным, имеющим клинически очевидный или подтвержденный исследованиями рак легкого, у которых есть:

а) Подтвержденный рак легкого с увеличением лимфатических узлов средостения > 1 см (по данным КТ), которые можно осмотреть при медиастиноскопии через разрез на шее.

б) Аденокарцинома легкого и множественные лимфоузлы в средостении < 1 см.

в) Центральный или больших размеров (> 5 см) рак легкого с лимфатическими узлами в средостении < 1 см.

г) Рак легкого, при котором высока вероятность выполнения торакотомии и резекции легкого.

Если результат медиастиноскопии отрицательный, то хирург выполняет торакотомию, биопсию и радикальную резекцию легкого. Медиастиноскопия приносит пользу тем больным, у которых выявляется нерезектабельный рак легкого. Положительный результат медиастиноскопии избавляет больного от ненужной торакотомии.

16. Являются ли злокачественный плевральный выпот и/или вовлечение в опухоль возвратного нерва абсолютными противопоказаниями к резекции при раке легкого?

Злокачественный плевральный выпот является абсолютным противопоказанием к оперативному удалению опухоли. В то же время известно, что королю Георгу V (King George V) и Артуру Годфри (Arthur Godfrey) были успешно выполнены резекции, несмотря на вовлечение в опухоль возвратного нерва.

Видео этиология, патогенез рака легкого и мезотелиомы

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Иммунопрепараты при онкологии легких с метастазами в легких

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

Клинико-морфологические факторы прогноза при метастазах рака легкого в головной мозг

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(1): 24‑29

Ротин Д.Л., Паклина О.В., Кобяков Г.Л., Шишкина Л.В., Кравченко Э.В., Степанян М.А. Клинико-морфологические факторы прогноза при метастазах рака легкого в головной мозг. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(1):24‑29.
Rotin DL, Paklina OV, Kobiakov GL, Shishkina LV, Kravchenko V, Stepanian MA. Lung cancer metastases to the brain: clinical and morphological prognostic factors. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2013;77(1):24‑29. (In Russ., In Engl.).

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Метастазы в головной мозг (МГМ) — самая частая внутримозговая опухоль, чрезвычайно гетерогенная в морфологическом отношении. Несмотря на это, работы, описывающие МГМ, до недавнего времени рассматривали их вне связи с гистогенезом первичного очага. Рак легкого — злокачественная опухоль, наиболее часто являющаяся источником МГМ. В свою очередь МГМ рака легкого также гетерогенная в прогностическом и морфологическом отношении группа. Цель настоящей работы — изучить клинические и морфологические факторы прогноза на материале, полученном от 126 пациентов, оперированных в НИИ нейрохирургии за период 2004-2010 гг. по поводу МГМ рака легкого. При статистическом анализе оказалось, что пол, возраст, количество и локализация МГМ, операция на первичной опухоли, гистологическое строение МГМ и т.д. не были значимыми в прогностическом отношении. Достоверными факторами более благоприятного прогноза явились: отсутствие экстракраниальных метастазов и индекс Карновского до операции «выше 70».

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

Метастазы в головной мозг (МГМ) превышают по частоте злокачественные глиомы в 5—10 раз [8]. В настоящее время проблема МГМ изучена недостаточно, несмотря на ее актуальность для ряда медицинских дисциплин: нейрохирургии, онкологии, патологической анатомии и др. Традиционно вопросы диагностики, лечения и прогноза МГМ рассматриваются вне зависимости от гистогенеза и локализации первичной опухоли [9, 11]. Недавно в литературе [2, 5] появились немногочисленные работы, в которых МГМ изучают в неотъемлемой связи с гистогенезом и локализацией первичного очага.

Рак легкого (РЛ) прочно занимает первое место по частоте среди новообразований, метастазирующих в головной мозг [8, 12]. Распространенность МГМ РЛ объясняется кровоснабжением, анатомической близостью органа к головному мозгу и другими особенностями метастазирования РЛ в ЦНС [8, 12]. В свою очередь, высокий уровень заболеваемости РЛ в странах Западной Европы и Северной Америки, а также в нашей стране является причиной высокой частоты встречаемости метастазов РЛ в головной мозг.

В настоящее время известно, что РЛ — гетерогенная группа новообразований, различающихся по гистогенезу, биологическому поведению, иммуногистохимическим маркерам и прогнозу, что требует дифференцированных подходов при лечении пациентов [6]. Высокая социальная значимость РЛ определяет большое количество клинических исследований показателей эффективности различных протоколов лечения [1, 3]. Несмотря на то, что фенотип первичной опухоли и метастазов (в том числе МГМ) в отношении основных иммуногистохимических маркеров практически не различается [4, 5, 7, 10, 13], в настоящее время исследования, посвященные биологическому поведению МГМ РЛ, малосистематизированы и прогностические факторы достоверно не установлены.

Цель настоящей работы — изучение прогностического значения клинико-морфологических показателей при метастазах РЛ в головной мозг.

Материал и методы

Нейрохирургическое или комбинированное лечение в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН по поводу МГМ за 7 лет (с 01.01.04 по 31.12.10) проведено 786 пациентам. Из них у 126 больных в качестве первичной опухоли был диагностирован РЛ. В исследование не включены случаи со спинальными метастазами и МГМ без выявленного первичного очага на момент выписки из стационара.

Проведено изучение значения следующих клинических показателей: пол, возраст больных, курение в анамнезе, индекс Карновского (ИК) при поступлении в стационар, первичная локализация опухоли и ее гистологический тип, локализация и количество МГМ, наличие экстракраниальных метастазов, количество нейрохирургических операций, проводимое ранее лечение по поводу основного заболевания и МГМ.

Для выяснения отдаленных результатов лечения выполнено анкетирование пациентов. С целью уточнения гистологического типа МГМ после нейрохирургических вмешательств архивные микропрепараты, окрашенные гематоксилином и эозином по стандартной методике, независимо исследовались двумя патологоанатомами.

В случаях неоднозначной трактовки заключений для дифференциальной диагностики и установления фенотипа опухоли проводилось иммуногистохимическое исследование с использованием панели антител: цитокератины 5/6 и 18, тиреоидный транскрипционный фактор-1 (TTF-1) и синаптофизин (DAKO), напсин А и р63 (Cell Marque) (см. таблицу).

Использовалась система визуализации En Vision Flex (DAKO). Для анализа выживаемости применен метод Каплана—Мейера. Достоверность различий между кривыми выживаемости подтверждалась с помощью лог-рангового теста с использованием пакета программ Statistica для Microsoft Windows, версия 8.0. За уровень статистической значимости принимался р

Результаты

Среди 126 пациентов, оперированных по поводу верифицированных МГМ РЛ, преобладали мужчины (98 мужчин, 28 женщин), средний возраст 56 лет (28—79 лет). Одно оперативное вмешательство выполнено 106 (84,1%) больным, два — 18 (14,3%), три — 2 (1,6%). Злоупотребляли курением 80 (63,5%) пациентов. Общее состояние больных на момент поступления в стационар оценивалось с помощью ИК. Показатель варьировал от 30 до 100, в 67,5% случаев он составил 70 и выше.

Читайте также:  Рак простаты предстательной железы

Первичная опухоль была локализована в левом легком у 45 (35,7%) больных, в правом — у 71 (56,3%). В 4 случаях имело место билатеральное поражение, а у 6 пациентов данные о стороне первичного поражения отсутствовали. Результаты исследований пораженной доли имелись только в 61 случае. Несколько чаще поражалась верхняя доля (35 больных). Нижняя доля была локализацией РЛ у 23 пациентов. В 1 случае РЛ изолированно поражал среднюю долю правого легкого, в 2 наблюдениях имело место билатеральное поражение.

Хирургическое вмешательство на первичном очаге было выполнено 53 (42,1%) больным. У 50 пациентов имелись данные о проведенной химиотерапии и/или лучевой терапии по поводу первичной опухоли.

Клинически значимые экстракраниальные метастазы верифицированы у 44 (35%) больных. У 79 (63%) пациентов МГМ локализовались только над наметом мозжечка. Одиночные МГМ имели место у 76 (60,3%) больных. Два МГМ отмечено у 19 (15,1%) больных. Множественные МГМ (3 и более) диагностированы у 31 (24,6%) больного.

Лучевая терапия в послеоперационном периоде проводилась 46 (36,5%) больным. Повторные (рецидивные) МГМ с последующим их нейрохирургическим лечением зарегистрированы у 40 (31,7%) пациентов.

Верифицированные гистологические типы опухоли: аденокарцинома (АДК) с частотой 58,7% (74 больных) (рис. 1),

Рисунок 1. Иммуногистохимическая экспрессия TTF-1 в ядрах клеток метастаза АДК легкого в головном мозге. х200. мелкоклеточный рак (МКР) — 23,8% (30), плоскоклеточный рак (ПКР) — 17,5% (22) (рис. 2). Рисунок 2. Иммуногистохимическая экспрессия цитокератина 5/6 в цитоплазме клеток метастаза ПКР в головном мозге. х200.

Отмечено преобладание пациентов мужского пола при МГМ всех гистологических типов. В случаях ПКР соотношение было 10:1, при МКР — 6:1, при АДК — 2:1.

Курением злоупотребляли все пациенты с ПКР, 20 больных с МКР и 37 — с АДК. При МГМ РЛ установлена прямая взаимосвязь пола, возраста и курения — мужчины и лица старшего возраста чаще злоупотребляли курением.

Для статистической обработки больные были разделены на две группы двумя способами:

1) пациенты с ИК ≤70 (89 больных, 70,6%) и ИК >70 (37 больных, 29,4%);

Первичное поражение правого легкого преобладало в обеих группах больных немелкоклеточным РЛ, а при МКР соотношение было почти равным (13 — левое и 12 — правое легкое). Билатеральное поражение легких отмечалось у 2 пациентов с МГМ МКР и у 3 — с АДК.

Согласно современным онкологическим стандартам лечения, 24 больным с МГМ МКР операция на первичном очаге не проводилась. В группе с ПКР предварительные операции на легком были выполнены большинству пациентов с МГМ — 12 (54,5%) больным. При АДК оперированы 37 (50,0%) больных. Двум пациентам (с ПКР и АДК) операции на легком проводились после нейрохирургического вмешательства.

Наличие выявленных клинически значимых экстракраниальных метастазов на момент нейрохирургической операции зарегистрировано у 10 (33,3%) больных МКР, у 9 (40,9%) — ПКР и у 24 (32,4%) — АДК.

Изолированное супратенториальное поражение было частым и примерно равным в процентном отношении при всех гистологических типах: АДК — 70,0% (51 больной), ПКР — 77,2% (17), МКР — 63,3% (19).

Изолированное инфратенториальное поражение встречалось нечасто — при АДК в 7 (9%) случаях, при ПКР — в 5 (21%). Сочетанное поражение чаще имело место при МКР — 9 (30%) случаев, что согласуется с количеством МГМ — множественные МГМ (3 и более) диагностированы у 13 (43,3%) больных МКР. Напротив, одиночные поражения преобладали при «немелкоклеточных» формах: ПКР — 68,2% (15 больных), АДК — 60,8% (45). Солитарные МГМ при МКР имели место в 14 (46,7%) случаях.

Наибольшее количество нейрохирургических операций было проведено при МГМ АДК: 61 (57,5%) больной среди пациентов, оперированных 1 раз; 10 (55,6%) больных среди пациентов с двумя операциями; 2 больных, которым нейрохирургическая операция была выполнена трижды.

Общая выживаемость достоверно выше в группе пациентов, не имевших экстракраниальные метастазы, по сравнению с группой больных, у которых были диагностированы данные поражения (p=0,00391) (рис. 3).

Рисунок 3. Общая выживаемость пациентов с МГМ РЛ в группах с наличием (1) и отсутствием (2) экстракраниальных метастазов. Также достоверно выше была общая выживаемость в группе пациентов с повторными нейрохирургическими операциями по поводу МГМ по сравнению с больными, которым была проведена одна операция (p=0,03123) (рис. 4). Рисунок 4. Общая выживаемость пациентов с МГМ РЛ в группах с наличием (1) признаков рецидива с нейрохирургическим лечением и без рецидивов МГМ (2).

Выживаемость пациентов с МГМ РЛ при значении ИК >70 была достоверно выше, чем при ИК ≤70 (p=0,008) (рис. 5).

Рисунок 5. Сравнение общей выживаемости больных с МГМ РЛ с ИК >70 (а) и ≤70 (б). Примечательно, что в группах пациентов с ИК ≥70 и ИК

Пол, возраст, курение в анамнезе, число нейрохирургических операций, особенности локализации первичного РЛ, локализация МГМ не оказывали влияния на общую выживаемость пациентов с МГМ РЛ. Гистологический тип опухоли также не влиял на прогноз. При этом сравнивались как все три варианта между собой (рис. 6),

Рисунок 6. Сравнение общей выживаемости больных МГМ РЛ с разными гистологическими типами опухоли. так и АДК с остальными типами, а также МКР с другими «немелкоклеточными» — самые прогностически лучший и худший варианты, по данным литературы, соответственно (p=0,27537 и р=0,31651). Выявлена небольшая тенденция к повышению выживаемости при удаленной первичной опухоли, однако различия не имели достоверной значимости (p=0,27537). Нехирургическое лечение в анамнезе не оказывало влияния на прогноз.

Обсуждение

Рак легкого является наиболее частым источником внутримозгового поражения (16% всех МГМ), что отражает его лидирующие позиции в данной патологии. Особенностью нашей серии пациентов с МГМ РЛ явилось преобладание мужчин, злоупотребляющих курением, в отличие от работ из других стран. В группе больных ПКР «курильщики» вообще составили 100% больных МГМ.

Хирургическое вмешательство («циторедуктивная операция»), а также химиотерапевтическое и/или лучевое лечение по поводу основного заболевания не оказывало влияния на прогноз. Локализация МГМ (супра- или инфратенториальная) также не оказывала влияния на выживаемость. Наличие экстракраниальных метастазов достоверно является фактором худшего прогноза (p=0,00391). Более продолжительная выживаемость имела место у пациентов с повторными операциями (p=0,03123), что свидетельствует о высокой роли нейрохирургического метода лечения при МГМ РЛ.

Известно, что RPA классы являются надежным прогностическим показателем при опухолях головного мозга. Данный показатель складывается из значения ИК, возраста пациента и контроля за основным заболеванием (в нашем случае — наличием или отсутствием экстракраниальных метастазов).

ИК >70 был фактором более благоприятного прогноза. Выживаемость при значении ИК >70 (p=0,008) выше. Эти данные, а также лучшая выживаемость при отсутствии экстракраниальных метастазов согласуются с концепцией классов RPA и их важным прогностическим значением при МГМ. Выживаемость достоверно лучше в группе пациентов, не имевших экстракраниальных метастазов (p=0,00391). Тем не менее возраст пациентов как самостоятельный показатель не имел прогностического значения.

Преобладание АДК среди гистологических вариантов РЛ, по-видимому, связано с отбором пациентов для нейрохирургического лечения МГМ. МКР — быстро прогрессирующая опухоль с частым и скорым развитием метастазов, нередко обусловливающая бесперспективное нейрохирургическое вмешательство (тяжесть состояния, множественные МГМ). АДК — напротив, наиболее благоприятный в прогностическом отношении вариант РЛ. Именно при АДК достигнуты наибольшие успехи лечения метастатических форм РЛ, когда пациенты чаще «доживают» до развития у них МГМ.

Выявленное отсутствие прогностического значения гистологических вариантов МГМ нуждается в дальнейших исследованиях на молекулярном уровне.

Тенденция к лучшей выживаемости при удаленной первичной опухоли и отсутствие влияния химиотерапии и лучевой терапии на прогноз заболевания являются дополнительным подтверждением гетерогенности МГМ и необходимости более индивидуального подхода к лечению пациентов.

Выводы

1. МГМ РЛ — гетерогенная группа метастатических опухолей головного мозга с особыми прогностическими факторами.

2. Наличие экстракраниальных метастазов и ИК >70 — статистически достоверные независимые факторы прогноза для МГМ РЛ.

3. Целесообразно изучение молекулярно-биологических маркеров в пределах каждого гистологического варианта МГМ РЛ.

4. Нейрохирургическая операция является важным и существенным этапом в лечении больных с МГМ РЛ, позволяющим улучшить прогноз заболевания.

Комментарий

Работа посвящена исследованию клинико-морфологических признаков и их прогностическому значению при метастазах рака легкого в головной мозг. В отечественной литературе крайне скудно представлены исследования факторов прогноза вторичных (метастатические) опухолей ЦНС. Тем не менее с развитием таргетной «персонализированной терапии» прогрессом в лечении злокачественных опухолей практически всех локализаций данная проблема звучит все острее. Если ранее диагноз «метастазы в головной мозг» звучали как приговор для пациента, то в настоящее время в арсенале современной нейрохирургии и онкологии имеются ресурсы для увеличения выживаемости и улучшения качества жизни. Тем важнее собственные оригинальные исследования прогностических факторов при метастазах в головной мозг. Авторами подробно изучен ряд признаков с целью выявить из множества факторов значимые для прогноза заболевания.

Рак легкого является источником метастазов в головной мозг чаще всех остальных злокачественных новообразований. Кроме того, высокая частота рака легкого делает проблему изучения его биологического поведения не только сугубо медицинской, но еще и социальной.

Рак легкого — по сути группа опухолей, объединенных лишь первичной локализацией онкологического процесса. Авторами установлено, что наличие экстракраниальных метастазов — фактор плохого прогноза. Это важно, поскольку косвенно свидетельствует об успехах нейрохирургии в лечении метастазов.

Фактор благоприятного прогноза, согласно результатам настоящего исследования, индекс Карновского со значением выше 70. Не выявлено связи прогноза с гистологическим вариантом метастатической опухоли, и, безусловно, необходимы дальнейшие исследования с применением современных методов, в том числе на молекулярном уровне, что укладывается в современную концепцию «персонифицированной» медицины.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.