Главная » Статьи » Колоректальный рак. Рак толстой кишки

Колоректальный рак. Рак толстой кишки

В мире ежегодно регистрируется 600000 новых случаев рака толстой кишки. Около 300000 ежегодно умирает. Проблема очень актуальна для США, Европы, России, причем для обоих полов. Колоректальный рак (КРР) — 2, 3 причина смерти среди онкологических больных. Рак ободочной кишки встречается в 2 раза чаще, чем рак прямой кишки .

В США за последние 10 — 15 лет заболеваемость увеличивается на 2-3% в год, за счет роста опухолей левой половины ободочной кишки.

В Европейских странах ежегодно регистрируется 130000 вновь заболевших раком толстой кишки (РТК), умирает 98000 человек. Как причина смерти, РТК на 2-ом месте после рака легкого.

На круг 5-летняя выживаемость в Европе варьирует от 50% в Швейцарии, 40-45% в Финляндии, Нидерландах, Испании; 30-39% в Италии, Дании, Великобритании, Германии, Франции; в Эстонии и Польше — менее 30%. В Великобритании годичные затраты на лечение больных раком толстой кишки превышают 300 млн. фунтов стерлингов.

Из 7 стран СНГ наибольшая заболеваемость в Белоруссии, наименьшая в Узбекистане.

рак

Факторы риска развития колоректального рака

Основным фактором риска развития рака толстой кишки у формально здорового человека является возраст.

Так, заболеваемость РТК у пациентов в возрасте 40 лет и меньше составляет 8 на 100 000 населения, а у людей 60 лет и старше — 150 на 100 000 населения, причем это относится и к мужчинам и к женщинам.

95 % заболевших колоректальным раком в Великобритании — пациенты старше 50 лет.

Lynch H.T. et. аl. подсчитали, что риск развития колоректального рака:

  • у формально здорового человека составляет 1-3 %;
  • если родственник I порядка родства болел РТК, то риск повышается до 5 %;
  • среди больных язвенным колитом риск развития колоректального рака составляет 15-30 %;
  • среди пациентов с болезнью Крона — 15 %;
  • с неполипозным наследственным колоректальным раком — 15-20 %;
  • с наследственным семейным полипозом — 30-100 %

К факторам риска развития колоректального рака относятся полипы толстой кишки, которые сами по себе почти никогда не представляют угрозы для жизни. Однако, чрезвычайно важное клиническое и социальное значение определяется возможностью их малигнизации. По данным многих исследователей именно из полипов, в большинстве случаев развивается рак ТК. Исследования, проведенные в разных клиниках, свидетельствуют, что с увеличением размеров полипов возрастает пролиферативная активность в них, вплоть до злокачественной трансформации.

В аденоматозных полипах размером менее 10 мм фокусы аденокарциномы обнаруживаются редко, в 0,5-1% случаев, с увеличением размера полипа до 20 мм возрастает и риск малигнизации до 5-10 %.

Большие полипы малигнизируются в 20-30 % случаев. В результате проведенных нами исследований, было определено, что частота малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки четко зависит от площади ее основания.

Если площадь основания опухоли менее 16 см2, то риск озлокачествления ее составляет 18,2 %, если же площадь основания более 16 см2, то риск малигнизации составляет 56.3 % (И.М.Русейкин, 2002). Множественные полипы более опасны, так как каждый из них имеет шанс малигнизироваться.

Хронические воспалительные заболевания толстой кишки, особенно длительно существующий неспецифический язвенный колит, представляют реальную угрозу развития РТК. У больных с неспецифическим язвенным колитом, длительность заболевания которого более 20 лет, риск развития рака достигает 50 %. У пациентов с болезнью Крона, также существует риск развития колоректального рака, который достигает 15-20 %, в зависимости от длительности заболевания.

Больные, которые были оперированы по поводу колоректального рака, тоже составляют группу риска развития рака в оставшихся отделах толстой кишки, так как злокачественные новообразования этого органа часто развиваются метахронно (последовательно). У 50 % больных вновь могут образоваться полипы, которые в 5 % случаев малигнизируются.

Безусловно, к группе риска относятся пациенты с диффузным семейным полипозом толстой кишки. При этом заболевании, как известно, появляются тысячи полипов во всех отделах толстой кишки, часть из которых малигнизируется в 100 % случаев. За развитие этого заболевания ответственен ген АРС (аденоматозный полипоз кишки), идентифицированный в длинном плече 5-ой хромосомы.

Пациенты с наследственным неполипозным колоректальным раком, как правило, имеют родственников с такой же патологией не менее чем в двух генерациях. При этом заболевании наиболее часто встречаются мутации hMLH1 и hMSH2 генов, затем hMSH6, hPMS1 и hPMS2 генов. У 70 % пациентов с наследственным неполипозным колоректальным раком злокачественное новообразование развивается в возрасте 45-65 лет. При этом заболевании могут образоваться так же неопластические процессы в других органах: мозге, (синдром Тюрко), матке, яичниках, желудке, почках, щитовидной железе и др. (синдром Гарднера). У 60 % таких пациентов раковая опухоль развивается в проксимальных отделах толстой кишки.

Диета и её влияние на развитие колоректального рака

В связи с тем, что толстая кишка является составляющей единой системы пищеварительного тракта, то роль этиологического фактора питания на развитие неопластических процессов в этом органе велика. О влиянии диеты на развитие колоректального рака можно судить по тем фактам, что мигранты, переехавшие из регионов с исходно низкой заболеваемостью раком толстой кишки в страны Северной Америки и Европы, употребляя пищу местного населения, заболевают колоректальным раком так же часто, как жители этих стран. Следует отметить, что у вегетарианцев весьма низкий уровень заболеваемости колоректальным раком. В современной литературе, в связи с этим обсуждаются в основном три гипотезы влияния факторов питания на развитие колоректального рака:

  • Повышенное употребление животных белков
  • Повышенное употребление животных жиров
  • Повышенное употребление рафинированных углеводов

Многие исследователи придают важное значение в развитии колоректального рака употреблению в пищу большого количества животных белков. В конце прошлого века Gregor et. al. проанализировали сведения из 28 стран и определили, что там, где на душу населения употребляли большое количество мяса, возрастала заболеваемость КРР и, повышался уровень смертности от рака толстой кишки. Это связывали с распадом животных белков и внутрикишечным синтезом канцерогенных и коканцерогенных веществ, таких как метаболиты триптофана, нитрозамины и гетероциклические амины, содержащиеся в жареном мясе. Однако, более поздние исследования показали, что само употребление протеинов достоверно не способствует развитию колоректального рака, тогда как, процесс приготовления мяса (или плохо перевариваемая пища) может генерировать образование гетероциклических аминов, обладающих выраженной канцерогенной активностью.

Во многих статьях отмечается, что увеличение доли насыщенных жирных кислот способствует развитию колоректального рака. Так, изучение состава кала у населения разных стран показало, что у американцев, не соблюдающих диету, в среднем, в кале содержится около 800 мг стеролов, а у вегетарианцев — около 300 мг. Содержание желчных кислот (потенциальных канцерогенов) в кале американцев в 2.5 — 5 раз выше, чем у людей, не употребляющих в пищу животные жиры. Заболеваемость колоректальным раком у вегетарианцев значительно ниже. Высказывается предположение, что на развитие рака толстой кишки оказывает влияние изменение секреции желчи, метаболизм желчных кислот и состав микрофлоры толстой кишки. Процессы выделения и превращения желчных кислот во вторичные желчные кислоты зависят от количества клетчатки в пище, синтеза витаминов, уровня эстрогенов крови, от концентрации и соотношения микроорганизмов в толстой кишке. В современных статьях, посвященных этой проблеме, обсуждается вопрос о влиянии холецистэктомии на развитие колоректального рака, в связи с повышением уровня желчных кислот в кале. Мнения высказываются различные. Однако, проведенные специальные исследования не определили достоверную связь развития рака толстой кишки с удалением желчного пузыря.

Известно, что на образование канцерогенных соединений значительное влияние оказывает микрофлора толстой кишки и соотношение анаэробных и аэробных бактерий в ней. В странах с низкой заболеваемостью колоректальным раком такое соотношение микроорганизмов в кале составляет 0.5-1.5, а в регионах с высокой частотой развития рака толстой кишки 2.1-2.7 Лидирующее значение в этом отводится анаэробу clostridium paraputrificum, который способен разрушать желчные кислоты с образованием канцерогенных или коканцерогенных соединений.

На развитие колоректального рака оказывает влияние дефицит витаминов, особенно А и С, недостаток в пище такого элемента, как селениум и влияние химически вредны веществ, таких как асбест, афлотоксин и др. Рак ободочной кишки ассоциируется с многолетним курением, а развитие рака прямой кишки у мужчин связывают с злоупотреблением пива и другого алкоголя.

Некоторым протективным действием обладает кофе, за счет снижения секреции желчи, а так же употребление овощей, фруктов и морепродуктов.

Обобщая влияние факторов питания на развитие колоректального рака, можно представить следующую схему развития неопластических процессов в толстой кишке: повышенное потребление животных жиров, белков и рафинированных углеводов при малом количестве растительной клетчатки, создают условия для поступления в кишку химуса содержащего высокие концентрации желчных и жирных кислот. Это приводит к нарушению микробного пейзажа слизистой и изменению состава ферментов микробного происхождения, что способствует разрушению стероидов, желчных кислот с образованием канцерогенных или коканцерогенных соединений. Замедление пассажа по кишке создаёт лучшие условия для более длительного контакта канцерогенов со слизистой оболочкой толстой кишки.

Скрининг рака толстой кишки

Раннее выявление рака толстой кишки среди населения имеет 2 направления:

А. Обнаружение РТК у формально здоровых людей
Б. Обнаружение РТК в группах высокого риска.

Возраст — основной фактор риска развития колоректального рака у формально здоровых людей. Заболеваемость раком толстой кишки у пациентов разного возраста. 40 лет — 8 на 100 000 населения; 60 лет — 150 на 100 000 населения. Лица старше 50 лет составляют 37 % населения Великобритании. Именно на эту группу приходится 95 % от общего числа заболевших раком толстой кишки.

Риск развития колоректального рака

Лица без предрасполагающих обстоятельств -1 — 3 %

Рак толстой кишки у родственника 1 порядка — 5 %

Пациенты с НЯК и болезнью Крона — 15 — 30 %

Читайте также:  Противопоказания к химиотерапии клинические рекомендации по онкологии

Пациенты, перенесшие ранее операции по поводу рака толстой кишки, молочной железы,
яичника — 8 — 10 %

Пациенты с одиночными и групповыми полипами — 20 %

Пациенты с семейным полипозом — 30 — 100 %

Тесты на скрытую кровь в кале, проводимые в качестве скрининговых программ у здорового населения старше 40 лет, привели к противоречивым результатам из-за большого числа ложноположительных и ложноотрицательных ответов, а также из-за влияния диеты на результаты. Кроме того, сбор кала у формально здорового населения эстетически многими не воспринимается. Лишь 38% людей откликается на приглашение выполнить тест. После скрининга 2-6% формально здоровых людей имеют положительную реакцию на скрытую кровь в кале и в этой группе в 5-10% случаев выявляется РТК, железистые аденомы в 20-40% случаев. Вместе с тем многие исследователи считают, что сигмоскопия, проведенная у лиц с положительной реакцией на скрытую кровь, + пальцевое исследование прямой кишки, приводят к снижению смертности от РТК на 30%, за счет диагностики болезни на ранней стадии ее развития.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить до 10% рака толстой кишки;

Ректороманоскопия — до 40% РТК;

Сигмоскопия проведенная до 60 см от анального края, позволяет выявить до 70% всех видов РТК.

На основании сказанного Американское Раковое Общество рекомендует лицам старше 50 лет пройти тестирование на скрытую кровь и раз в год подвергаться сигмоскопии.

Маркеры рака толстой кишки

Наиболее известный маркер рака толстой кишки — карциноэмбриональный антиген (СЕА) был открыт в 1965 году Gold end Freedman.

Опухоли толстой кишки получают потенциал метастазирования после прорастания подслизистого слоя кишки, богатого лимфатическими сосудами. Если опухоль не прорастает все слои кишки, метастазы в лимфоузлы обнаруживаются лишь в 10%, если пенетрируется серозная оболочка — в 60%. Если в лимфоузлах обнаруживается реактивная гиперплазия — это хороший прогностический признак. Рак толстой кишки после метастазирования в печень, может широко диссеминироваться по органам и тканям — легкие, кости и т.д. Метастазы в печени обнаруживаются на секции в 40% случаев.

Английский патолог Dukes еще в тридцатых годах ХХ века описал очередность этапов диссеминации рака прямой кишки. После возникновения опухоли в слизистой ее инвазия осуществляется в поперечном направлении (не по длиннику), т.е. опухоль растет преимущественно в сторону просвета кишки. Эта же закономерность характерна и для ободочной кишки.

Лимфатическая диссеминация колоректального рака может быть и при опухолях не прорастающих все слои толстой кишки. При хирургических манипуляциях по поводу рака толстой кишки возможна имплантация раковых клеток на новое место.

Классификация колоректального рака

Главным прогностическим фактором является стадия рака толстой кишки в момент первичной диагностики. От четкости и единого отношения к классификации рака ободочной кишки (РОК) во многом зависят показания к назначению адъювантного метода лечения и возможность сравнивать результаты предпринимавшихся оперативных вмешательств и способов комбинированного лечения. В настоящее время приняты и широко используются на практике несколько классификаций рака ободочной кишки.

В России, как и во всем мире, принято стадировать раковые опухоли по Международной TNM классификации злокачественных опухолей, разработанной Международным Противораковым Союзом. В 2002 г. вышло в свет 6 издание этой классификации. Предложено различать 5 стадий (O, I, II, III и IV).

Система TNM принята для описания анатомического распространения поражения всех отделов и изгибов ободочной кишки, от слепой, включая аппендикс, до сигмовидной включительно (ректосигмоидный выделяют отдельно). Во всех случаях необходимо иметь гистологическое подтверждение диагноза. До начала лечения используется клиническая классификация, основанная на данных различных исследований (рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, биопсионных и др.). Эта классификация позволяет определиться в выборе того или иного метода лечения. После исследования операционного материала описывается патологическая классификация с оценкой первичной опухоли (рТ), состояния регионарных лимфоузлов (рN) и отдаленных метастазов (рМ). Эта классификация позволяет определиться с необходимостью выбора адъювантного метода лечения, высказаться о прогнозе результатов лечения.

Т — первичная опухоль

  • Тх — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • Т0 — Первичная опухоль не определяется
  • Тis — Интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки
  • Т1 — Опухоль прорастает слизистую и подслизистую оболочки
  • Т2 — Опухоль прорастает мышечный слой стенки кишки
  • Т3 — Опухоль прорастает субсерозу или неперитонизированные участки ободочной кишки
  • Т4 — Опухоль прорастает висцеральную брюшину, или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N — Регионарные лимфатические узлы

  • NХ — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
  • N0 — Нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов
  • N1 — Метастазы в 1 — 3 регионарных лимфатических узлах
  • N2 — Метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

При гистологическом анализе должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Метастазы в лимфоузлах расположенных по ходу аорты и в зоне наружных подвздошных сосудов расценивают как М1.

М — Отдаленные метастазы

  • МХ — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
  • М0 — Нет признаков отдаленных метастазов
  • М1 — Имеются отдаленные метастазы

G — Гистопатологическая дифференцировка

  • GХ — Степень дифференцировки не может быть установлена
  • G1 — Высокая степень дифференцировки
  • G2 — Средняя степень дифференцировки
  • G3 — Низкая степень дифференцировки
  • G4 — Недифференцированные опухоли

R — резидуальные опухоли

  • RХ — Недостаточно данных для определения резидуальной опухоли
  • R0 — Резидуальная опухоль отсутствует
  • R1 — Резидуальная опухоль определяется микроскопически
  • R2 — Резидуальная опухоль определяется макроскопически

Группировка по стадиям

  • Стадия 0 — Тis, N0 M0
  • Стадия I — Т1, Т2 N0 M0
  • Стадия IIА — Т3 N0 М0
  • Стадия IIВ — Т4 N0 M0
  • Стадия IIIА — Т1, Т2, N1 М0
  • Стадия IIIВ — Т3, Т4, N1 М0
  • Стадия IIIC — Любая Т, N2 M0
  • Стадия IV — Любая Т, Любая N, М1

В особых случаях используются дополнительные дескрипторы m, y, r, a. Символ mуказывает на первичную множественность опухоли, r — о рецидиве опухоли после полной ремиссии. Префикс a свидетельствует, что стадия заболевания установлена после аутопсии, а символ y используется, когда классификация определяется во время и после применения различных методов лечения.

Морфологический тип опухоли

Наиболее часто встречается аденокарцинома (более 80 % всех раковых опухолей толстой кишки), а так же слизистый рак, коллоидный, перстневидноклеточный, аденосквамозный, недифференцированный.

Приводим так же Международную морфологическую классификацию рака ободочной кишки:

  • Аденокарцинома:
    • высокодифференцированная;
    • умеренно дифференцированная;
    • низкодифференцированная.
    • мукоидный;
    • слизистый;
    • коллоидный рак.

    В России используется классификация рака толстой кишки, утвержденная ещё Минздравом СССР в 1980 году, которая подразделяет опухоль в зависимости от распространенности по кишке на IV стадии.

    • I стадия — опухоль занимает менее половины окружности кишки локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки, без регионарных метастазов.
    • IIа стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатических узлах.
    • IIб стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, но не выходит за пределы кишки, с наличием метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.
    • IIIa стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, поражения лимфатических узлов нет.
    • IIIб стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
    • IVа стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры и органы с множественными регионарными метастазами,
    • IVб стадия — опухоль любого размера с наличием отдаленных метастазов.

    Широкое распространение во многих странах мира получила классификация колоректального рака по С.Е.Dukes.

    В 1929 г. английский патолог С.Е.Dukes предложил выделять три стадии при КРР в зависимости от степени распространенности онкологического процесса в кишке:

    • А — инвазия опухоли ограничивается подслизистым слоем,
    • В — распространение опухолевой инвазии на мышечный слой
    • С — прорастание всей стенки кишки и распространение онкологического процесса в околокишечную клетчатку (С1 — без метастазов в лимфоузлы и С2 — с метастазами в лимфоузлы).
    • стадия А предусматривает поражение всей толщи стенки, но без поражения лимфоузлов;
    • при стадии В — прорастание всей стенки и периректальных тканей, но без поражения лимфоузлов;
    • стадия С — метастазы в лимфоузлах при любом размере опухоли.

    В 1947 г. С.Е.Dukes ввел IV стадию, при которой обнаруживаются отдаленные метастазы стадия D. Во многих работах настоящего времени приводятся данные в соответствии с классификацией С.Е.Dukes

    Потенциал многопрофильного стационара и возможность участия на операции специалистов различного профиля, позволяет проводить резекции с межных органов и удалять значительные по распространенности рецидивы заболевания в пределах здоровых тканей.

    Рак прямой кишки

    Рак прямой кишки – одна из самых серьезных болезней нашей цивилизации, которая занимает 4 место среди всех онкологических патологий и 2-е место среди опухолей желудочно-кишечного тракта.

    Рак прямой кишки – что это такое?

    Это злокачественное онкологическое заболевание происходит из эпителия прямой кишки. Этой опухоли присущи характерные черты любого злокачественного образования – быстрый рост, прорастание в соседние ткани, метастазирование.

    Подвержены болезни мужчины и женщины в равной степени. Рост числа заболевших отмечается с 45 лет, а пик заболеваемости приходится на 75-летних.

    О заболевании

    Слизистая оболочки конечного участка толстой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством желез. Их клетки продуцируют слизь. Под влиянием факторов риска появляются патологические клетки с бесконтрольным делением и утратой механизма апоптоза – запрограммированной гибели. Постепенно из них формируется опухоль прямой кишки.

    Предположительно установлены причины рака прямой кишки:

    1. Неправильное питание.
      Преобладание в рационе мясной пищи, животных жиров с одновременным дефицитом растительной клетчатки ухудшает прохождение кала, способствует запорам и развитию колоректальных опухолей.
    2. Роль наследственности — замечена при возникновении некоторых форм новообразований.
    3. Предраковые патологии — полипы, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
    4. Иммунодефицитные состояния, карцинома половых органов или молочной железы у женщин.

    Виды рака прямой кишки

    Тип опухоли определяется ее локализацией:

    • Аноректальное расположение характерно для 5-8% случаев.
    • Ампулярное встречается чаще других, до 80%. Это патология в самой широкой части кишки.
    • Надампулярная локализация до 12% больных.

    Характер роста опухоли может быть:

    • экзофитный – растет в просвет кишечника;
    • эндофитный – прорастает толщу стенки, инфильтрирует ее, может охватывать циркулярно;
    • смешанный рост.

    По гистологической картине новообразование бывает:

    • железистый рак (аденокарцинома);
    • солидный;
    • перстневидно-клеточный;
    • скирр;
    • плоскоклеточный.

    Симптомы рака прямой кишки, первые признаки

    Обсуждение проблем прямой кишки для многих людей является чем-то постыдным. Поэтому первые признаки патологии часто остаются без должного внимания. Начальные симптомы рака прямой кишки – изменения характера стула. Появляется частая смена запора и диареи, меняется форма кала. Он становится значительно тоньше, чем раньше. Беспокоят чувство неполной дефекации, неприятные ощущения, повышенное образование газов.

    Развитие опухолевого процесса вызывает отдаленные признаки рака прямой кишки:

    • слизь и кровь в кале;
    • гнойные выделения;
    • чувство переполненного кишечника;
    • вздутие живота;
    • боль в области прямой кишки;
    • хроническая усталость, утомляемость;
    • анемия;
    • потеря веса.

    На начальных стадиях проявления болезни может не быть. При выявлении анемии неизвестного происхождения стоит искать причину скрытого кровотечения. Возможно, это рак.

    Поздние стадии характеризуются поражением других органов:

    • прорастание в соседние органы, образование межорганных свищей;
    • гнойно-воспалительные процессы – парапроктит, флегмона малого таза;
    • перфорация опухоли надампулярной локализации с развитием перитонита;
    • кровотечение.

    Как выглядит рак прямой кишки – фото

    На фото рака прямой кишки можно заметить, что он значительно сужает просвет кишечника. Это является причиной запоров, переполненного живота, метеоризма.

    На этом фото карцинома растет инфильтративно, охватывая стенку.

    Диагностика

    После обращения к врачу, определяют симптомы, которые беспокоят пациента и позволяют предположить болезнь ректального отдела.

    Общий анализ мочи и крови отражают состояние организма, наличие воспаления, анемию, работу почек и мочевого пузыря

    Этот метод позволяет выявить опухоли аноректальной локализации. Определяют состояние сфинктера, слизистой оболочки.

    Для обследования внутренней поверхности прямой кишки в более удаленных участках:
    — ректороманоскопия – изучение кишечника с помощью жесткой трубки с оптическим прибором на конце;
    — колоноскопия – исследование с помощью гибкого эндоскопа, позволяет обследовать весь кишечник.

    Из подозрительных и измененных участков берут части тканей, которые изучаются на предмет раковых клеток или диспластических предраковых процессов.

    Для дифференциальной диагностики рака, обнаружения на ранней стадии изменений, которые могут привести к онкологии.

    Для определения распространенности злокачественного процесса. Можно выполнять абдоминально – через брюшную стенку, и трансректально – через анальное отверстие.

    Часто возникает сочетание опухолей кишечника с гинекологическими карциномами – раком тела матки, яичников, а также молочной железы.

    С применением контрастного вещества. На снимках заметны дефекты наполнения кишечника, патологические разрастания тканей, стенозы, вызванные новообразованием.

    Выявляет даже небольшие по размеру патологические очаги, метастазы и инвазию опухоли в соседние органы, ее топографическое положение относительно других структур. Метод безопасен, не создает радиационную нагрузку, в отличие от КТ.

    Стадии рака прямой кишки

    Течение ракового процесса при отсутствии должного лечения прогрессирует. Стадия определяется по степени поражения самого кишечника, прорастанием ее через стенку, наличием метастазов в лимфоузлах, отдаленных поражениях других органов.

    В связи с этим опухоли делят на 4 стадии. Такое распределение универсально для любых злокачественных опухолей.

    1 стадия – опухоль небольших размеров, растет на слизистом слое, не поражает соседние органы и лимфоузлы.

    2 стадия делится на А и Б. 2А – это поражение от трети до половины окружности кишечной трубки, но растет строго в стенке или просвете, метастазов нет. 2Б – размер очага такой же, но есть метастазы в околокишечных лимфоузлах.

    3А – опухоль занимает более половины окружности кишки, прорастает через все слои и околокишечную клетчатку. Могут быть единичные метастазы в ближайших лимфоузлах.

    3Б – любой размер опухоли, метастазы в отдаленных лимфоузлах, принимающих лимфу от ректальной области.

    4 стадия – метастазы распространяются по внутренним органам и отдаленным лимфатическим узлам. Размер первичной опухоли может быть любой.

    Методы лечения рака прямой кишки

    Небольшой размер опухоли и ее прорастание только через слизистый и подслизистый слой прямой кишки, не затрагивая мышечный и серозный, позволяет выполнить хирургическое удаление самой опухоли. Иногда возможно проведение операции через кишку с помощью колоноскопа.

    Если она проросла в мышечный слой, то показана резекция прямой кишки или экстирпация (полное удаление органа). Также удаляется параректальная клетчатка и лимфоузлы, в которых в 20% случаев уже обнаруживаются метастазы. Для проведения операции используют два доступа – лапаротомия (рассечение брюшной стенки) и лапароскопия (операция с помощью видеооборудования через несколько проколов на животе).

    Тип операции выбирается исходя из локализации опухоли. Высокое расположение позволяет провести удаление новообразования и временно вывести конец кишки на брюшную стенку – сформировать колостому для дефекации. Такая манипуляция нужна, если пока сшить между собой концы кишки невозможно. Вторым этапом через некоторое время восстанавливают целостность кишечника.

    При низком расположении опухолевого процесса, если ниже ее не осталось здоровых тканей, проводят удаление пораженного участка и анального отверстия, накладывают колостому на брюшную стенку.

    Прогноз выживаемости

    После проведения радикальной операции выживаемость в течение 5 лет колеблется в пределах 34-68%. На исход лечения влияет стадия, на которой была диагностировна опухоль, состояние самого пациента, его возраст, сопутствующие заболевания.

    В зависимости от стадии опухолевого процесса, пятилетняя выживаемость определена следующими цифрами:

    • 1 стадия – до 77%;
    • 2 стадия – до 73%;
    • 3 а стадия – 46%;
    • 3 б стадия – 43%.

    4 стадия не рассматривается в данной статистике. Радикальные операции зачастую провести невозможно, т.к. метастазы опухоли диссеминрованы по всему организму. Летальный исход зависит от общего состояния больного.

    Противопоказания

    Операция противопоказана при следующих условиях:

    • тяжелые хронические заболевания пациента – артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, когда невозможно дать наркоз;
    • преклонный возраст пациента;
    • запущенные стадии рака.

    При распространенном процессе с метастазированием во многие органы применяют паллиативные резекции, направленные на облегчение состояния больного. Симптоматические операции – наложение обходных анастомозов, чтобы разгрузить кишечник и избежать осложнений на последних стадиях рака.

    Лечение до и после операции

    Химиотерапия и лучевая терапия показаны для больных с опухолями 2 и выше стадиями.

    Если до операции были выявлены метастазы в нескольких лимфоузлах, а опухоль проросла мышечный слой, то на этапе подготовки к операции проводят лучевую терапию коротким курсом в течение 5 дней. Это позволяет уничтожить ранние метастазы, уменьшить размер самого образования.

    Лечение рака прямой кишки после хирургического вмешательства проводится после получения патоморфологических данных об удаленных тканях. Решается вопрос о проведении облучения или его сочетании с химиотерапией. Лучевая терапия после операции уничтожает оставшиеся клетки в зоне первичной опухоли и предупреждает ее рецидив. У неоперабельных больных она облегчает состояние.

    Чувствительность к химиотерапии выявляется у 30% больных. Ее назначают с лечебной целью для уничтожения метастазов.

    Также химиотерапию проводят адьювантно – для предупреждения распространения карциномы, если выявлялось поражение нескольких лимфоузлов. Этот способ терапии улучшает качество и продолжительность жизни пациентов с метастазами. Применяют препараты платины, 5-фторурацил, лейковарин, фолинат кальция. Лекарства вводятся внутривенно капельно, курсами по несколько дней. Также применяют химиотерапию в сочетании с лучевой до проведения операции при местнораспространенной форме рака. Такое комбинированное лечение проводят в течение 1-1,5 месяца, а после окончания облучения через 6 месяцев выполняют операцию.

    Рекомендации по рациону питания при наличии колостомы

    Эта информация содержит рекомендации по рациону питания (употреблению еды и напитков), которых вам необходимо придерживаться, пока заживает толстая кишка. Вы также узнаете, как справиться с распространенными побочными эффектами колостомы.

    Общие рекомендации по употреблению еды и напитков

    В течение первых нескольких недель после операции придерживайтесь этих рекомендаций. Это поможет вам чувствовать себя комфортно пока заживает толстая кишка.

    • Принимайте пищу часто, небольшими порциями. Вместо 3 основных приемов пищи старайтесь есть 6 раз в день небольшими порциями.
    • Ешьте медленно и тщательно пережевывайте пищу.
    • Выпивайте 8–10 стаканов (объемом 8 унций или 240 мл) жидкости (около 2 литров) каждый день.
    • Ешьте в основном пресные продукты с низким содержанием клетчатки. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с разделом «Рекомендуемые продукты».
    • Возобновляя употребление тех или иных продуктов, вводите их в рацион по одному. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с разделом «Расширение рациона питания».

    Перед вашей выпиской из больницы клинический врач-диетолог обсудит с вами эти рекомендации. После выписки ваш врач и клинический врач-диетолог амбулаторного отделения помогут вам вернуться к обычному рациону питания.

    Рекомендуемые продукты

    В течение первых нескольких недель после операции лучше употреблять в основном пресные продукты с низким содержанием клетчатки. Пресными называются приготовленные удобоусвояемые продукты, не приправленные специями, не тяжелые и не жареные. Употребление пресных продуктов поможет избежать неприятных симптомов, таких как:

    • диарея (жидкий или водянистый стул);
    • вздутие живота;
    • газы.

    В таблицах ниже приводятся примеры пресных продуктов с низким содержанием клетчатки. Если у вас возникли вопросы о продуктах, не приведенных в данных таблицах, позвоните по номеру 212-639-7312, чтобы проконсультироваться с врачом-диетологом амбулаторного отделения. Вы можете связаться с сотрудником отделения с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00.

    Молоко и молочные продукты

    Продукты, которые рекомендуется включить в рацион

    • Нежирное (обезжиренное) молоко или молоко пониженной жирности (1% или 2%)*
    • Сухое молоко*
    • Молоко растительного происхождения (например соевое и миндальное молоко)
    • Безлактозные молочные продукты (например продукты Lactaid ® )
    • Йогурт*
    • Сыр*
    • Маложирное мороженое или фруктовое мороженое
    • Яйца**

    Продукты, употребление которых следует ограничить

    • Молоко и молочные продукты высокой жирности, например:
      • Цельное молоко
      • Обычное мороженое или фруктовое мороженое

      * Если у вас диарея после употребления этих продуктов, попробуйте заменить их молоком растительного происхождения или безлактозным сыром либо безлактозным йогуртом.

      ** Если вводите в рацион яйца, начинайте с небольшого количества (например, с 1 яйца). Яйца могут вызвать появление неприятного запаха при открывании стомного мешка.

      Мясо и белковая пища

      Продукты, которые рекомендуется включить в рацион

      • Постные белки животного происхождения, например:
        • Мясо без заметного жира
        • Мясо птицы без кожи (например, курица или индейка)
        • Рыба*

        Продукты, употребление которых следует ограничить

        • Продукты с высоким содержанием жира, например жареное мясо, птица или рыба
        • Продукты с высоким содержанием клетчатки, например сушеные или консервированные бобовые (фасоль, горох, чечевица)

        * Если вводите в рацион рыбу и ореховое масло, начинайте с небольшого количества. Эти продукты могут вызвать неприятный запах при открывании стомного мешка.

        Злаковые

        Продукты, которые рекомендуется включить в рацион

        Продукты с низким содержанием клетчатки, например:

        • Белый хлеб, макаронные изделия и рис
        • Бейглы, булочки и крекеры из белой пшеничной муки или муки высшего сорта
        • Хлопья из пшеничной муки или муки высшего сорта (например, Cream of Wheat ® , Rice Chex ™ и Rice Krispies ® )

        Продукты, употребление которых следует ограничить

        Продукты с высоким содержанием клетчатки, например цельнозерновые продукты (цельнозерновой пшеничный хлеб, бурый рис, хлопья с отрубями, киноа и гречневая крупа)

        Овощи

        Продукты, которые рекомендуется включить в рацион

        Продукты с низким содержанием клетчатки, например:

        • Полностью приготовленные овощи без кожуры или семян (например, очищенный картофель, цукини без кожуры и семян, очищенные помидоры без семян)
        • Салат-латук
        • Процеженный овощной сок

        Продукты, употребление которых следует ограничить

        Продукты с высоким содержанием клетчатки, например свежие овощи (за исключением салата-латука)

        В некоторых случаях определенные овощи могут вызывать газообразование или неприятный запах. Если определенный овощ вызывает газообразование или неприятный запах, не употребляйте его. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с разделом «Рекомендации по устранению распространенных проблем».

        Фрукты

        Продукты, которые рекомендуется включить в рацион

        Продукты с низким содержанием клетчатки, например:

        • Фруктовый сок без мякоти (за исключением сливового и виноградного)
        • Очищенные фрукты (например, очищенные яблоки)
        • Консервированные фрукты (за исключением ананаса)
        • Фрукты с толстой кожурой. Например, следующие:
          • Мягкие бахчевые, например арбуз и мускатная дыня
          • Апельсины без косточек и оболочки (тонкой прозрачной или белой пленки вокруг каждой дольки)
          • Спелые бананы

          Продукты, употребление которых следует ограничить

          Продукты с высоким содержанием клетчатки, например:

          • Свежие фрукты с кожурой. Например, следующие:
            • Яблоки
            • Клубника
            • Черника
            • Виноград

            Некоторые фрукты могут вызывать у отдельных людей дискомфорт. Если определенный фрукт вызывает дискомфорт, не употребляйте его. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с разделом «Рекомендации по устранению распространенных проблем».

            Продукты, которые рекомендуется включить в рацион

            • Продукты, приготовленные с небольшим количеством жира, например оливкового или рапсового масла

            Продукты, употребление которых следует ограничить

            • Продукты с высоким содержанием жира, например жареная пища

            Если употребляете жиры, начинайте с небольшого количества. Жиры могут вызывать дискомфорт.

            Напитки

            Напитки, которые рекомендуется включить в рацион

            • Воду
            • Кофе или чай без кофеина
            • Негазированные напитки
            • Спортивные напитки (например Gatorade ® и Powerade ® )

            Напитки, употребление которых следует ограничить

            • Газированные напитки (например, сладкая газированная вода), так как они могут вызывать газообразование
            • Спиртные напитки (например, пиво и вино)

            Расшифровка этикеток с указанием пищевой ценности

            Информация о содержании клетчатки в продуктах приводится на этикетке, в таблице пищевой ценности (см. рисунок 1). Таблица пищевой ценности поможет вам сравнивать информацию о пищевой ценности различных продуктов.

            Рисунок 1. Информация о содержании клетчатки на этикетке с указанием пищевой ценности

            Рисунок 1. Информация о содержании клетчатки на этикетке с указанием пищевой ценности

            Расширение рациона питания

            После операции у вас может появиться непереносимость продуктов, которые не вызывали проблем до операции. При непереносимости употребление определенного вида продуктов питания вызывает неприятные симптомы, такие как диарея, вздутие живота, газообразование или появление неприятного запаха. В некоторых случаях непереносимость продуктов проходит по мере заживления толстой кишки.

            Возобновляя употребление тех или иных продуктов, вводите их в рацион по одному. Если определенный продукт вызывает неприятные симптомы, не употребляйте его в течение нескольких недель. После этого снова попробуйте его употреблять. Нет людей, одинаково реагирующих на продукты. Из опыта вы узнаете, какие продукты вам не следует употреблять, если такие будут.

            Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с разделом «Рекомендации по устранению распространенных проблем».

            Продукты с высоким содержанием клетчатки

            Ваш первый прием для последующего наблюдения состоится примерно через 2 недели после операции. В ходе первого приема врач скажет вам, можно ли вам начать вводить в свой рацион продукты с высоким содержанием клетчатки. Благодаря этому ваш стул станет более объемным (более плотным).

            Если вы начали вводить в свой рацион продукты с высоким содержанием клетчатки, делайте это постепенно. Добавляйте такие продукты в ваш рацион по одному. Также обязательно выпивайте достаточное количество жидкости. Старайтесь выпивать 8–10 стаканов (объемом 8 унций или 240 мл) жидкости (около 2 литров) каждый день.

            Рекомендации по устранению распространенных проблем

            В этом разделе приводятся рекомендации по изменению рациона питания для устранения распространенных проблем. Вам не нужно их придерживаться, если вы не испытываете перечисленных проблем.

            Если определенные продукты вызывали дискомфорт перед операцией, они так же будут вызывать дискомфорт и после операции.

            Диарея

            Диарея — это жидкий или водянистый стул, более частые, чем обычно, опорожнения кишечника, или сочетание этих двух симптомов. Понос может быть вызван:

            • определенными продуктами;
            • Пропуск приемов пищи
            • пищевым отравлением;
            • наличием инфекции в кишечнике;
            • антибиотиками (лекарствами для лечения инфекций) и другими рецептурными лекарствами;
            • закупоркой кишечника.

            При диарее следуйте этим рекомендациям:

            • Обратитесь к своему врачу. Вам могут дать лекарство, чтобы облегчить ваше состояние.
            • Выпивайте 8–10 стаканов (объемом 8 унций (240 мл)) жидкости (около 2 литров) в день.
              • По возможности пейте спортивные напитки (например Gatorade или Powerade) и раствор для пероральной регидратации (например Pedialyte ® ). Эти напитки помогут вам предотвратить обезвоживание.
              • Если у вас нет таких напитков, вы можете сделать их самостоятельно из следующих ингредиентов:
                • 4 чашки (32 унции, что составляет примерно 1 литр) воды;
                • 1 чашка (8 унций (240 мл)) апельсинового сока;
                • 8 чайных ложек (40 миллилитров) сахара;
                • 1 чайная ложка (4 миллилитра) соли.
                • Не употребляйте следующие продукты и напитки. Они могут вызывать понос.
                • Спиртные напитки (например пиво и вино)
                • Отруби
                • Брокколи
                • Брюссельская капуста
                • Белокочанная капуста
                • Напитки с кофеином, особенно горячие
                • Шоколад
                • Кукуруза
                • Продукты, содержащие искусственные подсластители (такие как маннит, сорбит и ксилит)
                • Жареное мясо, рыба и птица
                • Фруктовый сок (например сливовый, яблочный, виноградный и апельсиновый)
                • Зеленые листовые овощи
                • Продукты с высоким содержанием жира
                • Продукты с высоким содержанием сахара
                • Бобовые (например приготовленная или сушеная фасоль)
                • Лакричник
                • Молоко и молочные продукты с лактозой, если у вас непереносимость лактозы
                • Орехи и семена
                • Горох
                • Острая пища
                • Косточковые фрукты (например абрикосы, персики, сливы и чернослив)
                • Консервированные фрукты или сухофрукты без сахара
                • Томаты
                • Листья репы
                • Цельные злаки (например пшеничный хлеб из цельнозерновой муки)
                • Яблочное пюре
                • Бананы
                • Перловая крупа*
                • Отварной шлифованный рис
                • Сыр
                • Кремообразное ореховое масло (например арахисовое масло)
                • Пастила (marshmallow)
                • Овсяная крупа*
                • Макаронные изделия
                • Картофель без кожуры
                • Крендельки
                • Соленые крекеры
                • Тапиока
                • Белый хлеб
                • Йогурт

                Запор

                Запор — это опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю, твердый стул, затрудненное опорожнение кишечника или все 3 признака. Запор может быть вызван:

                • приемом определенных обезболивающих лекарств;
                • приемом определенных лекарств от тошноты;
                • употребление недостаточного количества клетчатки;
                • отсутствием достаточной физической нагрузки;
                • недостаточным употреблением жидкости.

                При запоре следуйте этим рекомендациям:

                • Обратитесь к своему врачу. Вам могут дать лекарство, чтобы облегчить ваше состояние.
                • Пейте горячую воду с лимоном или лимонным соком, кофе или сливовый сок.
                • По возможности выполняйте легкие физические упражнения (например, занимайтесь ходьбой).
                • Спросите у своего врача, поможет ли вам употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки или прием добавок с клетчаткой.

                Газообразование и появление запаха

                В течение первых нескольких недель после операции в стомном мешке будут скапливаться газы, а при его открывании будет появляться неприятный запах; это распространенное явление. Если вы перенесли операцию с применением роботизированных систем, у вас может образовываться больше газов.

                В случае возникновения проблем с газообразованием и появлением запаха сообщите об этом медсестре/медбрату-стоматерапевту. Вы также можете следовать рекомендациям ниже.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.