Главная » Статьи » ЛДГ в крови лактатдегидрогеназа что это такое нормы повышена в биохимическом анализе

ЛДГ в крови лактатдегидрогеназа что это такое нормы повышена в биохимическом анализе

Клеточные ферменты довольно неспецифичны в плане обследования и идентификации патологических процессов. Рост и падение показателей наблюдаются в различных случаях. Порой речь идет о десятках возможных заболеваний. Поэтому специалистам приходится разрабатывать модификации, новые способы диагностики.

ЛДГ в крови — это особый фермент, известный как лактатдегидрогеназа, и отвечающий за энергетический обмен на клеточном уровне: в частности распад глюкозы и ускорение превращения молочной кислоты в пировиноградную.

Он содержится во всех без исключения цитологических структурах, в тканях организма. Правда, в различных концентрациях. Без него не может быть нормальной жизни как таковой.

Наибольшей концентрации вещество достигает в функционально активных, нагруженных органах. Например, в печени, сердце, легких. Имеется оно и в клетках крови, но ничтожно малых количествах, поскольку роль у них совсем другая.

Исследование ЛДГ проводят в рамках биохимического анализа крови. Специально изучать показатели не нужно, разве что возникнут подозрения. Тогда назначают вспомогательные, прицельные методики.

Что же такое ЛДГ и когда изучают этот показатель?

Роль фермента в организме, что показывает анализ

Лактатдегидрогеназа отвечает за энергетический обмен на клеточном уровне. Если говорить конкретнее, то благодаря этому веществу, возможны два основных процесса:

  • Бескислородный распад глюкозы. Это не самый эффективный метод выработки энергии, зато крайне быстрый. Благодаря тому, что он вообще возможен, организм постоянно и без перерыва получает пусть малые, но необходимые ресурсы.

Они затрачиваются на обеспечение базовых процессов. Проведение нервных импульсов, сокращение мускулатуры, в том числе сердечной, мышцы миокарда.

  • Второй путь, который обеспечивает лактатдегидрогеназа — кислородный распад глюкозы. Правда, косвенным образом. ЛДГ ускоряет превращение молочной кислоты в пировиноградную. Уже это вещество отвечает за окисление органических сахаров. А значит за существенную выработку энергии.

Собственно сама ЛДГ во время этих процессов не расходуется. Она остается в прежней концентрации, внутри клеток. Это результат ее химического строения.

Как было сказано ранее, лактатдегидрогеназа — это фермент. И как все вещества этого ряда она не расходуется, а только ускоряет биохимические процессы. В рассматриваемом случае речь идет об увеличении интенсивности реакций в десятки раз.

Анализ отлично подходит для диагностики патологий внутренних органов. В частности, с помощью исследования можно выявить такие расстройства:

  • Стенокардия, инфаркт и прочие нарушения со стороны сердца.
  • Поражения почек. Пиелонефриты, всевозможные деструктивные, воспалительные явления.
  • Лимфадениты.
  • Функциональные расстройства селезенки. Увеличение ее в размерах.
  • Пневмонии. Воспаления легких.
  • Миозиты. Воспаления мышц. То же самое касается дистрофических процессов. Когда мускулатура разрушается.
  • Панкреатит. Прочие заболевания поджелудочной железы.
  • В меньшей мере изменение указывает на проблемы с кроветворной системой.

Вариантов масса. Но есть одна существенная сложность.

ЛДГ в анализе крови — это неспецифический показатель: действительно, при распаде тканей, клеток, она выходит в кровеносное русло и фиксируется лабораторным оборудованием, но почему — сказать невозможно. Поэтому специалисты прибегли к ухищрению и исследовали фермент более детально.

Выяснилось, что несмотря на, в общем, идентичное строение, лактатдегидрогеназа обладает спецификой в зависимости от того, где вещество расположено и в каких клетках оно содержится.

Модификации получили название изоферментов. Всего насчитывается 5 вариантов. Они маркируются соответствующим постфиксом, через дефис.

  • ЛДГ-1. Располагается в клетках почек, сердечно-сосудистой системы. В значительно меньших количествах вещество можно найти в эритроцитах. В лабораторном протоколе иногда записывается как HHHH или H4.
  • ЛДГ-2. Более специфичное вещество. Обнаруживается в кровеносном русле, если нарушается работа лимфоузлов или есть проблемы с селезенкой. Изменение показателя может быть косвенным. Нужно смотреть на другие уровни фермента.

В лабораторном протоколе маркируется как H3M или HHHM. Это синонимы. Как именно конкретная клиника отразит название — это вопрос предпочтений и применимой методики.

  • ЛДГ-3. Располагается в клетках легочной системы. Дыхательных структур. Благодаря высокой специфичности удается точно описать суть проблемы. Другие наименования — H2M2 или HHMM.
  • ЛДГ-4. Предпоследняя вариация. Располагается в структурах плаценты у беременных женщин, также в поджелудочной железе. В органах пищеварительного тракта. Другие названия — HM3 или HMMM.
  • ЛДГ-5. Последний вариант. Локализуется в печени, мускулатуре скелета (не сердца). Описывается как M4 или MMMM.

Изоферменты лактатдегидрогеназы исследуются отдельно, если на то есть основания. Обычно в том случае, когда повышен общий показатель в биохимическом анализе крови. Вопрос, нужна ли прицельная оценка, остается на усмотрение специалистов.

Подготовка и сдача материала

Сложностей в плане подготовки нет. Достаточно следовать простым советам.

  • За 12 часов отказаться от еды. Анализ сдают натощак. Желательно до 9-10.00. В этот период результаты будут наиболее точными.
  • За сутки-двое нужно исключить алкоголь. Этанол, продукты его распада неминуемо спровоцируют повреждение тканей. А это приведет к повышению показателей ЛДГ, ложному итогу и, возможно, проблемам с диагностикой.
  • То же самое касается режима питания. Специальной диеты как таковой нет. Но за сутки важно минимизировать количество продуктов с высоким содержанием жира. Иначе печень будет перегружена. Это неминуемо скажется на концентрации фермента. Ложный результат потребует повторения анализа.
  • За 24 часа отказываются и от табака. Сигареты провоцируют те же проблемы, что и спиртное.
  • За несколько часов до процедуры не стоит перенапрягаться физически. Интенсивное мышечное сокращение приведет к ложному росту показателей ЛГД.
  • Наконец, нужно посоветоваться с врачом о текущем лечении. Многие медикаменты искусственно завышают уровни лактатдегидрогеназы. Например, средства на основе ацетилсалициловой кислоты. Часто также и противовоспалительные лекарства. Желательно отказаться от них хотя бы за сутки-двое. Но не всегда это возможно. Самовольно отменять препараты нельзя.

Процедура как таковая ничем не отличается от стандартного анализа крови.

Пациент приходит на место к назначенному времени. В процедурном кабинете сдает материал из вены. Образец помещают в пробирку и маркируют. Далее лаборатория подсчитывает концентрацию вещества в сыворотке и дает заключение.

В среднем, на подготовку результатов уходит 1-2 дня. Сложностей в плане оценки нет. С протоколом, заключением пациенту рекомендуется обращаться к врачу, который направил его на анализ.

Таблицы норм по возрастам

Концентрация фермента зависит от периода жизни и от пола человека. Норма ЛДГ у женщин примерно на 20% выше, чем у мужчин.

Референсные значения изменяются только в детские годы. Затем диапазон стабилизируется и уже не сдвигается.

Возраст Норма ЛДГ в единицах на литр крови
До 1 года Не более 450
2-3 Около 355
4-6 До 310
7-12 Не более 330
13-18 Не выше 270
После 18 130-210 у мужчин и 130-232 у женщин.

Уровни примерные и касаются общей концентрации вещества в биохимическом анализе. Также исследуют изоферменты, в рамках расширенной диагностики. Расшифровка — прерогатива специалиста.

Причины повышения ЛДГ

Если лактатдегидрогеназа повышена, это значит, что идет массовое разрушение клеток организма и высвобождение фермента в кровь. Рост концентрации вещества встречается куда чаще снижения.

LDG меняется в результате ряда факторов:

  • Патологии легких. Воспаление (пневмония), тромбозы и прочие расстройства. Те, в ходе которых орган разрушается. Причина повышения ЛДГ — деструкция клеток, в результате чего накопленные запасы лактатдегидрогеназы выделяются в кровеносное русло. Причем по концентрации можно судить о степени нарушения.
  • Миокардит. Инфаркт миокарда. В первом случае речь идет об инфекционном поражении мышечного слоя органа. Обычно бактериального генеза.

последствия-миокардита

Во втором — о стремительном отмирании клеток-кардиомиоцитов в результате острой ишемии: недостаточного питания и дыхания.

В обеих ситуациях ЛДГ в биохимическом анализе крови повышен, но при инфаркте куда сильнее, поскольку объемы отмерших тканей в разы больше. То же возможно и при тяжелых миокардитах.

патогенез инфаркта

  • Злокачественные опухоли. Не важно, какой локализации. Растут инфильтративно — прорастают сквозь здоровые ткани, тем самым уничтожают их. Отсюда рост фермента. В то же время, и злокачественные клетки имеют в запасе вещество, которое обеспечивает их энергетический обмен.

При крупных размерах опухоли, раковые структуры уже не получают достаточного количества питания и начинают самостоятельно, массово отмирать, это повышает лактатдегидрогеназу еще сильнее.

  • Гепатит. Группа заболеваний, для которых характерно воспаление печени. Обычно инфекционного происхождения. Реже токсического, лекарственного. При гепатите концентрация ЛДГ растет в пределах 10-30% от нормы, это не столь серьезное повышение, но так происходит только на ранних стадиях. При дальнейшем прогрессировании все становится хуже.
  • Цирроз печени. Серьезное заболевание органа. Гепатонекроз. То есть отмирание клеток крупнейшей железы. При остром течении концентрация ЛГД увеличивается в разы прямо на глазах. Хронические формы цирроза менее агрессивны в этом отношении. Потому и рост плавный.
  • Воспалительные поражения почек. Пиелонефрит, гломерулонефрит. То есть как инфекционные, так и аутоиммунные. Не привязанные к этиологии. Также и прочие заболевания структур мочеотделительного тракта. Названными двумя список не ограничивается.

пиелонефрит

Гломерулонефрит

  • Панкреатит. Воспаление поджелудочной железы.

острый-панкреатит

  • Инфекционные процессы. В основном сопряженные с поражением пиогенной флорой (например, стафилококком) или же герпетическими агентами.
Читайте также:  Рак груди 1 стадии лечение и профилактика

Классическая ситуация — мононуклеоз. Заболевание, обусловленное вирусом Эпштейна-Барр. Или цитомегалия, поражение герпесом пятого типа.

Насколько растет показатель — сказать трудно. Все зависит от степени нарушения работы организма и интенсивности иммунного ответа. Единой выкладки даже примерной нет.

  • Массивные ожоги. В определенной мере фермент содержится и в клетках дермы, также в подкожно-жировой клетчатке. Если поражены еще и мышцы, ситуация становится крайне угрожающей. Чем больше площадь повреждений, серьезнее отклонения ЛДГ от нормы.
  • Проблемы с плацентой. Отслойка, недостаточность.
  • Избыточный синтез гормонов щитовидной железы. Гиперфункция.
  • Атрофия мускулатуры. Например, при длительном голодании. Когда организм начинает утилизировать собственные мышцы. Или же на фоне долгого периода иммобилизации. У лежачих больных.

Кроме всего прочего, на основании динамики можно делать выводы о характере болезни: как она протекает и насколько эффективна терапия.

Есть и ситуативные виновники. Они, как правило, не относятся к заболеваниям и обусловлены субъективными действиями пациентов.

  • Потребление спиртного в больших количествах.
  • Физическая перегрузка.
  • Курение накануне исследования.
  • Прием некоторых препаратов.

И прочие. Расшифровку стоит доверить врачу. Обычно повышенная лактатдегидрогеназа означает, что имеются проблемы органического плана.

Причины снижения показателей

Встречается в несколько раз реже. Виновники могут быть такими:

  • Нерациональное питание. Как правило, приводит к накоплению солей щавелевой кислоты. Оксалаты (собственно названные вещества) угнетают нормальную ферментативную активность лактатдегидрогеназы.

Не весь объем соединения участвует в катализе (ускоряет реакции). Следовательно, и в анализе будут отклонения. Поскольку методики подсчета как раз и основаны на взаимодействии специальных реагентов и фермента ЛДГ.

Чтобы получить более точные данные, пациенту следует рассказать о характере питания. Отдельно важно проверить состояния обмена веществ.

  • Заболевания почек. Оксалаты в норме выводятся с мочой. Если выделительная система работает недостаточно эффективно, наблюдается обратное всасывание веществ, проникновение их в кровеносное русло. Концентрация ЛДГ снижена при нефритах, почечной недостаточности в фазе суб- и декомпенсации. Чем более запущен процесс, тем хуже обстоит дело.
  • Нарушения обмена веществ. На общем уровне. По самым разным причинам. Пониженный ЛДГ в крови встречается при поражении гипофиза, гипоталамуса, сахарном диабете, проблемами с надпочечниками, расстройствами работы щитовидки (при котором падает синтез гормонов) и т.д.
  • Прием некоторых лекарств. Особой активностью в отношении лактатдегидрогеназы обладают антибиотики (любого типа) и гормональные медикаменты. В меньшей мере витамин C. Аскорбиновая кислота. Чтобы сделать какие-то выводы, сначала препарат отменяют, потом биохимическое исследование повторяют. Если показатели восстановились, виной всему именно медикаменты. Курс терапии пересматривают.
  • Проводимое лечение. Если понизить ЛДГ — это желаемый результат коррекции. Если пациент получает специальный курс и уровень фермента падает, это как раз то, на что и рассчитывает специалист. Если есть какие-то сомнения, назначают вспомогательные диагностические мероприятия.

Низкая концентрация ЛДГ встречается не так часто. Но это показательный результат. Потому врачам несколько проще трактовать подобные отклонения.

Дополнительные исследования

Мало обнаружить изменения концентрации фермента. Чтобы сказать что-то конкретное, требуется тщательная и всесторонняя диагностика. Среди дополнительных методов:

  • Консультации профильных специалистов. В зависимости от того, какой изофермент находится за пределами референсных значений. При предполагаемых проблемах с печенью — гастроэнтеролог. То же касается и поджелудочной железы. Если вероятнее всего нарушение затрагивает сердца — нужна помощь кардиолога и так далее. На первичной консультации врач выявляет жалобы, составляет список проявлений и выдвигает гипотезы. Их нужно проверить.
  • Сбор анамнеза. Проводимое лечение. Применяемые в данный момент препараты, перенесенные заболевания. Также характер питания, повседневной активности.
  • УЗИ органов брюшной полости. Больше врачей интересует состояние собственно печени и поджелудочной.
  • По потребности, чтобы изучить функциональную сохранность крупнейшей железы, назначают сцинтиграфию. Радиоизотопное исследование. После инъекции препарата йода пациента помещают под специальный датчик. По динамике выведения, накопления делают выводы о сохранности органа. Его способности работать.
  • Электрокардиография. Для выявления функциональных нарушений со стороны сердца.
  • ЭХО-КГ. Модификация УЗИ. В этом случае исследуется мышечный орган. Можно сделать выводы о характере патологий. Если таковые вообще есть. Особенно важна методика на фоне инфаркта или стенокардии. Для регулярного скрининга при ИБС.
  • Электромиография. Проверка сократимости и состояния мускулатуры.
  • Анализы на гормоны. Врачей интересуют уровни Т3, Т4, ТТГ, кортизол, адреналин, прочие. То есть вещества щитовидной железы, гипофиза и надпочечников.
  • Обязательно проводят специальные тесты, чтобы выявить диабет. Как минимум, анализ крови на сахар. Возможно с провокацией. Когда пациенту предлагают выпить концентрированный раствор глюкозы.
  • По потребности назначают МРТ или КТ. В рамках диагностики сложных органических патологий или опухолей.

Исследований довольно много. Назначают те, которые будут полезны в конкретном случае и помогут опровергнуть или подтвердить ранее выдвинутые гипотезы.

Анализ на ЛДГ — это эффективный и простой способ первичного обследования. Результаты позволяют определиться с направлением дальнейшей диагностики и понять, какой орган под ударом.

Чтобы получить исчерпывающие данные, нужно провести комплекс мероприятий и оценить результаты в системе.

Василенко В.В. Интерпретация печеночных тестов / GastroScan.ru, 2021

Прочтение этого текста требует наличия некоторой медицинской подготовки.

Разработка нормальных границ любого биохимического показателя по определению подразумевает, что 2,5% здоровых людей не уложатся в условно нормальные рамки. Чем больше тестов используется одновременно, тем больше получаем отклонений. Во всех случаях полагается дать оценку факту, т. е. заключить, является это отклонение клинически значимым или незначимым. Естественно, сделать это можно лишь с учетом всего индивидуального клинического контекста. В последнее время эту оценку полагается излагать в медицинском документе; это давно уже принято за правило при клинических испытаниях лекарств.

В отношении конкретно печеночных тестов известно, что повышенные значения их встречаются чаще, а именно у 5% людей, не имеющих симптомов патологии печени. Играют роль такие факторы, как возраст, пол, группа крови и др.; физиологические состояния, например беременность. Отметим, и то, что синдром Жильбера (доброкачественная гипербилирубинемия) имеет место у 5% популяции.

Наибольшие трудности возникают у бессимптомных, точнее малосимптомных пациентов. Тесты классифицированы в таблице 1.

Таблица 1. Диагностический минимум биохимических печеночных тестов

Печеночный тест Клиническое значение отклонений
Аланинаминотрансфераза, АЛТ (≤45) ↑ — Повреждение гепатоцитов
Аспартатаминотрансфераза, АСТ (≤35) ↑ — Повреждение гепатоцитов
Билирубин (2-17) ↑ — Холестаз, билиарная обструкция или нарушение конъюгации
Щелочная фосфатаза, ЩФ (норма зависит от метода) ↑ — Холестаз, билиарная обструкция или инфильтративный процесс
5’- Нуклеотидаза, 5-НТ (норма зависит от метода) ↑ — Холестаз или билиарная обструкция
γ — Глютамилтрансфераза, ГГТП (≤ 30) ↑ — Холестаз или билиарная обструкция
Лактатдегидрогеназа, ЛДГ (≤ 450) ↑ — Неспецифическое для болезней печени повреждение гепатоцитов
Альбумин (40-60) ↓ — Снижение синтетической функции
Протромбиновое время (ПВ): 10.9-12.5 сек (и МНО) ↑ — Снижение синтетической функции

Если подозревается лабораторная ошибка, измененный тест обычно повторяют. Однако получение результата нормального не исключает того, что прежнее отклонение было истинным, это может отражать естественные колебания при болезни. Например при гепатите С АЛТ может стать нормальной, но это не коррелирует с тканевыми изменениями. Нормальный результат, к сожалению, не исключает болезни печени. Необходимо учитывать и факт, что чувствительность и специфичность определения активности ферментов ограничены.

ЛДГ содержится в сердце и скелетных мышцах, в печени, легких, клетках крови. В печени — изофермент ЛДГ5.

Печень синтезирует 10-12 г альбумина в сутки. Содержание альбумина менее 30 г/л свидетельствует о хронизации болезни печени.

ПВ отражает скорость превращения протромбина в тромбин. Оно связано с факторами I, II, V, VII, X свертывания крови, с уровнями фибриногена и протромбина. В печени синтезируются все факторы кроме VIII.

Период полужизни сывороточного альбумина 20 дней, а факторов коагуляции — менее суток. Если гипоальбуминемия отражает хронизацию, то увеличение протромбинового времени может служить маркером тяжести острой дисфункции печени. Например, при остром вирусном гепатите увеличение ПВ на 5-6 сек говорит о возможности молниеносного некроза. Его выявление возможно благодаря короткому периоду полураспада (ключевого) фактора VII коагуляции.

БИЛИРУБИН

Билирубин формируется из гема в ретикуло-эндотелиальной системе. Фракции прямого и непрямого билирубина определяют с 20-х годов прошлого столетия. Но только в 60-х годах было констатировано, что непрямой Б соответствует его неконъюгированной форме, а прямой Б — это комбинация моно- и диглюкуронидов Б, т. е. связанный Б). Термины «прямой/непрямой» используются все реже.

Содержание неконъюгированного Б в сыворотке отражает баланс между его продукцией и гепатобилиарной экскрецией. Неконъюгированная ГБ сама по себе не опасна, но повышает риск образования пигментных желчных камней.

Конъюгированная ГБ отражает болезни паренхимы печени или билиарную обструкцию. При конъюгированной ГБ значимые количества Б попадают в мочу. Холестаз бывает вне- и внутрипеченочный, при этом ГБ может быть без одновременного отклонения активности ферментов.

Колебания показателя билирубина ото дня ко дню составляют 15-30%; цифра возрастает в 1,5-2 раза после длительного голодания, снижается на 15% при приеме противозачаточных таблеток, снижается на 33% во втором триместре беременности, повышается на 50% после физической нагрузки у мужчин; лабораторные ошибки — гемолиз крови — меняет показатели, пребывание образца крови на свету в течение часа снижает показатель на 50%.

Читайте также:  Торакоцентез легких при раковом плеврите

Таблица 2. Основные причины гипербилирубинемии (ГБ)

Неконъюгированная (непрямая) ГБ: Конъюгированная (прямая) ГБ:
Синдром Жильбера
Неэффективный эритропоэз (В12-дефицит и др.)
Гемолиз (в т. ч. при гематрансфузии)
Рассасывание обширной гематомы
Билиарная обструкция
Гепатиты
Цирроз
Лекарства / токсины
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Внутрипеченочный холестаз беременных
Доброкачественный рекуррентный холестаз

АМИНОТРАНСФЕРАЗЫ

Аминотрансферазы — ферменты глюконеогенеза. АСТ (АсАТ) имеет цитозольный и митохондриальный изоэнзимы. АЛТ (АлАТ) — цитозольный фермент. Ферменты АСТ и АЛТ применяются в диагностике болезней печени с 1955 года. Они встречаются в клетках различных тканей, причем наибольшая активность АСТ — в печени, в сердце и скелетной мускулатуре, в почках. АЛТ находится в основном в цитоплазме клеток печени и, в меньшей степени, в мышечных клетках. Следовательно, повышение м. б. при эндокардитах, инфаркте сердца, мышечно-скелетных травмах. Наибольшее повышение наблюдается при гепатитах любых, в т. ч. ишемическом. Степень пропорциональна выраженности острого повреждения печени.

Как отдельную категорию рассматривают лиц с повышением АЛТ и АСТ выше в 1.5 и не более чем в 5 раз. Это — самая актуальная группа. Хроническим подъемом АЛТ или АСТ условно считают сохранение отклонений на протяжении полугода. Повреждение печени вовсе необязательно означает некроз, это может быть обратимое состояние в виде повышения проницаемости клеточных мембран. Одновременное повышение АЛТ и АСТ обычно исключает лабораторную ошибку и говорит о печеночном генезе.

Для алкогольного поражения печени считают характерным соотношение АСТ/АЛТ 2:1 и более + двойное повышение уровня ГГТП. Резкое повышение энзимов редко бывает при хронической АБП. Это происходит при присоединении вирусного гепатита или приема парацетамола. Более высокие трансферазы наблюдают при ишемическом гепатите и других перечисленных в таблице 3 состояниях, включая иногда и холедохолитиаз.

Таблица 3. Основные причины умеренной гипертрансаминаземии (< 5 раз)

ПЕЧЕНОЧНЫЕ: ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ: с преобладанием подъема АЛТ:

с преобладанием подъема АCТ:

Гемолиз
Хронические гепатиты В, С Миопатии (в т.ч. от статинов)
Острые вирусные гепатиты (А-Е, ВЭБ, ЦМВ) ХСН и ишемический гепатит
Стеатоз/стеатогепатит Гипотиреоз
Гемохроматоз Чрезмерная физ. нагрузка
Лекарства/токсины Синдром макро-АСТ (редко)
Аутоиммунный гепатит
Дефицит α1-антитрипсина
Болезнь Вильсона
Алкогольное повреждение печени
Стеатоз/стеатогепатит
Цирроз

Частая серьезная причина — гепатит С, гепатит В теперь будет встречаться реже (результаты вакцинации). В США инфицированы вирусом гепатита С примерно 4 млн человек, у нас, вероятно, примерно столько же. Антитела к вирусу гепатита С не протективны, четко означают наличие инфекции, но появляются гораздо позже инфицирования. Нужно принимать во внимание, что и HbsAg становится положительным только через 2-8 недель после сдвига печеночных тестов.

Относительно новая причина — жировая инфильтрация печени с воспалением или без него (стеатогепатит и гепатоз). Этот диагноз-причину при хронических сдвигах ферментов обычно приходится ставить методом исключения. При неалкогольном стеатозе соотношение АСТ/АЛТ обычно ниже 1:1, а билирубин и альбумин нормальны.

Наследственный гемохроматоз (ГХ) — одна из самых частых генетических болезней с разной выраженностью клиники. Может первично проявляться подъемом трансаминаз. В семейном анамнезе абдоминальные боли, артралгии, импотенция, общая слабость и усталость. Есть и не наследственные формы ГХ.

Аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона и дефицит α-1-антитрипсина встречаются каждое с частотой в популяции примерно 1:6000. При ХАГ более 80% пациентов имеют гипергаммаглобулинемию при электрофорезе. Различают три типа ХАГ.

АЛТ: колебания ото дня ко дню составляют 10-30%, в течение суток — до 45% (самый высокий результат днем), физическая нагрузка снижает показатель на 20%. АСТ: колебания ото дня ко дню составляют 5-10%, хорошая физическая нагрузка повышает показатель почти в три раза. На активность обоих ферментов — АЛТ, АСТ — прием пищи не влияет; оба показателя возрастают на 4-50% при ожирении.

НОВЫЕ ЛЕКАРСТВА — СТАРЫЕ ОПАСНОСТИ

У большинства людей с изолированным умеренным подъемом АЛТ болезни печени нет. При подозрении на лекарственное средство (ЛС) как на причину, его можно заменить на другое лекарство. Важно представлять, какие ЛС повреждают печень и при применении каких подъем трансаминаз имеет внепеченочные причины, ведь приходится решать вопрос о целесообразности отмены ЛС или продолжении терапии. Наиболее актуальны сейчас ситуации, связанные с приемом статинов. Также ¾ получающих противосудорожную терапию имеют аномалии печеночных тестов. Условно неблагоприятные печеночные реакции на ЛС разделяют на: ненормальные тесты — когда показатель одного из ферментов не превышает двух норм, и поражение печени — когда один из показателей (не только трансаминаз) в два раза или более превышает верхнюю границу нормы. Риск лекарственных поражений печени более высок при полипрагмазии, особенно в пожилом возрасте. Функциональные нарушения печени обычно исчезают через 4-6 недель после отмены ЛС.

Понятие гепатотоксичности включает истинную, связанную с ЛС, токсичность, зависящую от дозы (парацетамол), и идиосинкразию. Вторая — следствие индивидуальной предрасположенности. Гораздо чаще имеем дело с более мягкими состояниями, обусловленными идиосинкразией. Известно более 50 микросомальных изоферментов в печеночной системе детоксикации цитохрома Р450, структура которых кодируется отдельными генами. Генетические различия каталитической активности ферментов объясняют причину развития реакций идиосинкразии к отдельным ЛС. Но и чрезмерное повышение активности ферментов системы цитохрома Р-450 в результате их индукции (например, на фоне алкогольной интоксикации) может сопровождаться резким повышением выработки токсичных метаболитов.

Допегит, Никотиновая кислота, Кетоконазол и Флуконазол провоцируют острый лекарственный гепатит.

Парацетамол — некроз гепатоцитов перицентральной зоны печеночной дольки.

Диклофенак, Финлепсин, Пропилтиоурацил — поражение печени по типу реакции гиперчувствительности. Реакция обычно развивается через 2-4 недели лечения, в особенности при повторном назначении «виновного» ЛС. Клинически отмечается большая вариабельность проявлений: от изолированного острого гепатита умеренной активности до активного гепатита с системными поражениями. Из известных нам НПВС диклофенак значимо чаще дает серьезные печеночные нарушения по сравнению с плацебо. При развитии реакции по механизму гиперчувствительности, когда ЛС выступает в роли гаптена, симптомы могут сохраняться даже спустя много месяцев после отмены ЛС.

Амиодарон — развитие лекарственного стеатогепатита. Он угнетает процесс окисления жирных кислот в митохондриях и нарушает процесс переноса электронов в дыхательной цепи, что способствует активации перекисного окисления липидов. Происходит и подавление катаболизма фосфолипидов в лизосомах, что приводит к развитию фосфолипидоза.

Депакин — поражение печени по типу митохондриальной цитопатии. Механизм данного типа поражения обусловлен блокадой ферментов дыхательной цепи митохондрий, прямым угнетением ферментов метаболитом вальпроата (2-пропилпентаноевой кислотой).

Амоксициллин, Манинил, Сульфонамиды — паренхиматозно-канальцевый холестаз. В патогенезе расстройства, по-видимому, преобладают иммунные механизмы.

Первым шагом в лечении должна быть отмена лекарственного средства. В большинстве случаев отмена «виновного» ЛС относительно быстро приводит к существенному улучшению клинико-лабораторных данных. Но следует учитывать, что необходимо продолжать длительное наблюдение больных, в особенности тех, которые получали препараты с большим периодом полувыведения (например, амиодарон).

Таблица 4. Лекарства, м. б. причиной гипертрансаминаземии

Метилдофа (Альдомет, Допегит)
Никотиновая кислота в высоких дозах
Кетоконазол (Низорал)
Флуконазол (Дифлюкан)
Парацетамол в высоких дозах
Диклофенак
Карбамазепин (Финлепсин)
Пропилтиоурацил
Амиодарон (Кордарон)
Вальпроевая к-та (Конвулекс, Депакин)
Амоксициллин + клавулановая к-та (Амоксиклав)
Глибенкламид (Манинил)
Сульфаниламиды
Гепарин
Зафирлукаст (Аколат)
Ингибиторы протеиназ (Гордокс, Контрикал)
Статины
Фенилбутазон (Бутадион)
ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА

ЩФ принадлежит к семейству цинк-содержащих металлоферментов. Содержится преимущественно в печени и костях, 20% находится в стенке кишечника. ЩФ растет, когда в соответствующих тканях имеется метаболическая стимуляция. Так, у подростков возрастает в 2 раза по сравнению с взрослой нормой за счет костного изофермента. При беременности в первом триместре может повыситься в два раза за счет плацентарных изоферментов и более значительно — в предродовом периоде.

Период полужизни ЩФ составляет неделю, поэтому она начинает расти через 1-2 дня после наступления билиарной обструкции и сохраняется повышенной несколько дней после ее разрешения.

Изолированное повышение ЩФ м. б. единственной аномалией при первичном билиарном циррозе и других холестатических болезнях. Подъем ЩФ при нормальных или слегка повышенных уровнях других показателей может также указывать на инфильтративный (опухолевый) процесс.

Каждый раз приходится разбираться с ЩФ — печеночное или костное она имеет происхождение. Известно также, что ЩФ может повышаться при раках без поражения печени или костей за счет одного изофермента, который теперь называют изоэнзимом (президента) Рейгана. Фракционное определение изоферментов ЩФ позволяет установить источник повышения ее активности. Более специфичным тестом, чем ЩФ, является определение 5′-нуклеотидазы, также из семейства фосфатаз, она существенно повышается только при болезнях печени с холестазом. Она также содержится и в других органах, но не в костях. Другим способом оценки источника служит определение ГГТП.

Читайте также:  На сколько месяцев дают больничный при онкологии

Колебания уровня ЩФ ото дня ко дню составляют 5-10%; цифра возрастает в 2-3 раза в третьем триместре беременности, снижается на 20% при приеме противозачаточных таблеток, на 10% выше у курильщиков, на 25% выше при ожирении; физическая нагрузка заметно не влияет; прием пищи меняет показатель у лиц с определенной группой крови.

Таблица 5. Причины подъема щелочной фосфатазы

Печеночные Внепеченочные
Билиарная обструкция
Первичный билиарный цирроз
Лекарства
Инфильтративные болезни печени
Метастазы в печень
Гепатиты
Цирроз
Дисфункции билиарных сфинктеров
Доброкачественный рекуррентный холестаз
Инфекция / воспаление
Болезни костей
Застойная сердечная недостаточность
ХПН (хроническая почечная недостаточность)
Лимфома и др. злокач. процессы
Ростовой скачок у подростков
Беременность (III триместр)

ГАММАГЛЮТАМИЛТРАНСПЕПТИДАЗА

Этот фермент локализован на каналикулярной мембране гепатоцита, обращенной в желчный капилляр. ГГТП также обнаруживается в почках, в поджелудочной железе, кишечнике и, в меньшей степени, в сердечной мышце. В костях этот фермент отсутствует. Таким образом, подъем ГГТП подтверждает печеночный генез подъема ЩФ.

Вообще же ГГТП повышается при многих ситуациях, например у алкоголиков. Изолированное повышение ГГТП может наблюдаться и после эпизодического приема алкоголя на фоне противосудорожной терапии или приема варфарина. Кстати говоря, присоединение к варфарину диклофенака повышает риск желудочного кровотечения в 3-6 раз.

Таблица 6. Причины повышения ГГТП

Гепатобилиарные болезни (обычно одноврем. с аномалиями других ферментов)
Болезни поджелудочной железы
Алкогольная интоксикация
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический обструктивный бронхит)
Диабет
Острый инфаркт миокарда
Лекарства (напр., противосудорожные)

Амоксиклав, Хлорпропамид, Перитол могут провоцировать паренхиматозно-канальцевый холестаз.

Дилтиазем, Бисептол — лекарственный стеатогепатит.

Эстрогены — стеатогепатит и канальцевый холестаз. Развитие холестаза обусловлено подавлением транспорта желчи, не зависящего от желчных кислот.

Противовирусные средства — поражение печени по типу митохондриальной цитопатии.

Финлепсин, Хинидин — поражение печени по типу реакции гиперчувствительности.

Каптоприл — острый лекарственный гепатит.

Таблица 7. Лекарства, могущие спровоцировать подъем билирубина или ЩФ

Амоксиклав
Хлорпропамид
Ципрогептадин (Перитол)
Дилтиазем
Ко-сульфаметоксазол (Бисептол)
Эстрогены
Противовирусные (Вирамун, Криксиван)
Карбамазепин (Финлепсин)
Хинидин
Каптоприл (Капотен)
Аллопуринол
Имипрамин (Мелипрамин)
Эритромицин

В стране, где считают деньги, дают следующую оценку слагающимся ситуациям. Повторение анализа трансаминаз стоит 30 долл, обычное клиническое уточняющее обследование (серология вирусных гепатитов, железо сыворотки и т. п.) — уже 350 долл, а расширенное, включающее дополнительную серологию и биопсию печени — 3000 долл. Т. е. своевременное заключение дипломированного специалиста о состоянии здоровья пациента позволяет сэкономить пару тысяч долларов.

Онкомаркер S100 при меланоме — стоит ли сдавать?

Две истории сподвигли меня написать статью об онкомаркерах.

1) Недавно мне в соцсети «ВКонтакте» пришло вот такое очень тревожное сообщение:

«Здравствуйте, Дмитрий Сергеевич! Подскажите, пожалуйста, успокоится не могу, вся на нервах. Дерматолог нашел подозрительное пятно на виске и назначил онкомаркер s-100. Он оказался увеличен достаточно сильно. При визуальном осмотре онколог ничего не увидел – как быть? Что теперь дальше делать? У меня просто двое грудничков на руках. Спасибо Вам за ответ, очень благодарна!»

2) Увидел на You Tube рекламный ролик клиники одного из городов с миллионным населением. Врач-онколог (. ) высшей категории (. ) перед удалением родинки рекомендует сдать онкомаркеры S-100 и SCC, чтобы «убедиться, что удаляемая родинка доброкачественная». Причем делает это не втихаря, чтобы никто, кроме пациента не услышал, а на You Tube.

Пришло время разобраться с онкомаркерами – что это, зачем они нужны и какую реальную диагностическую ценность представляют.

Речь, естественно, пойдет об онкомаркерах при злокачественных опухолях кожи.

Анализ крови на онкомаркеры при меланоме

Уровень онкомаркеров измеряется при анализе крови

Что такое S-100?

S-100 – это белок, вернее целое семейство белков, которые участвуют в самых различных процессах в организме. Именно их клетки меланомы могут выделять в кровь. И именно их уровень можно измерить, на основании чего сделать предположения о диагнозе «меланома».

К сожалению, уровень этого белка может быть повышен не только при меланоме, но и при других опухолях – при раке молочной железы, яичников, желудка, простаты и некоторых других.

Еще одна особенность, которую нужно знать: уровень S-100 может повышаться при ревматиодном артрите, субарахноидальном кровоизлиянии, острой ишемии миокарда, псориазе и др.

Насколько ценен S-100 в диагностике меланомы?

Существуют как минимум два исследования, в которых показано, что диагностическая ценность S-100 при диагностике меланомы на ранних стадиях очень низкая.

Скажу прямо – никакая.

При I–II стадии меланомы уровень S-100 повышен у 1,3 % больных, при III стадии – у 8,7 % и только при IV стадии этот белок повышается у 73 % пациентов. Другими словами, даже на IV стадии меланомы S-100 может не показать, что у человека есть это заболевание.

Все авторы отмечают, что уровень S-100 в качестве диагностического теста не обладает необходимой точностью для диагностики ранних стадий меланомы.

На фото – меланома кожи

Что такое ЛДГ?

ЛДГ (лактатдегидрогеназа) – фермент, т. е. особое вещество, которое участвует в цикле превращения глюкозы в энергетические молекулы АТФ.

Уровень этого вещества в крови чаще всего повышен в ситуации, когда в организме уже есть регионарные или отдаленные метастазы меланомы. В настоящее время мне не удалось найти исследования, в которых отмечено, что данный фермент может быть использован для диагностики этой опухоли на ранних стадиях.

Что такое SCCA (squamous cell carcinoma antigen)?

SCC антиген – специфический белок, который могут выделять клетки плоскоклеточного рака слизистых и кожи. К сожалению, с его диагностической ценностью абсолютно та же беда, что и у S-100.

Уровень SCC антигена по данным исследований повышается только у 44 % больных плоскоклеточным раком кожи или слизистых. Кроме этого, повышенные значения SCC могут также быть при псориазе, экземе, атопическом дерматите, почечной недостаточности, туберкулезе, саркоидозе, а также при раке пищевода, легкого, анального канала и вульвы.

Эти факты говорят о том, что для диагностики первичной опухоли при плоскоклеточном раке кожи SCC не может и не должен применяться.

На фото – плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи

Какое реальное практическое применение имеют S-100, ЛДГ и SCCA сейчас?

Все 3 указанных маркера могут быть использованы для трех целей:

1) Контроль за прогрессированием заболевания – развитием метастазов и рецидивов.

2) Наблюдение за ответом на проводимую терапию.

В ситуациях 1) и 2) важно знать уровни S-100 и ЛДГ, которые были до лечения.

3) Как отдельные прогностические факторы. Причем в случае с меланомой это верно больше для ЛДГ, чем для S-100. Для SCC при плоскоклеточном раке кожи и слизистых это утверждение, мягко говоря, не доказано.

Какой тест наиболее точен для диагностики меланомы и рака кожи?

Наиболее точный диагностический тест при подозрении на меланому и рак кожи – эксцизионная биопсия (полное удаление) образования целиком с захватом 1–3 мм здоровой кожи и с последующим гистологическим исследованием. В некоторых случаях возможно удаление фрагмента (инцизионная биопсия) подозрительного образования с захватом наиболее толстой части, также с гистологией.

Обратите внимание – это не мое мнение. Так считают крупные онкологические ассоциации NCCN и ESMO. Ни о каком цитологическом исследовании соскобов, пункций родинок или дерматоскопии нет ни слова в их практических рекомендациях – это вспомогательные предварительные тесты.

Почему нельзя сдавать онкомаркеры «просто так для профилактики»?

Потому что результат этих тестов при необоснованном назначении очень часто может быть недостоверным. Есть 2 варианта:

1) Ложноположительный результат – тест говорит, что рак есть, а его на самом деле нет. Человек начинает судорожно обследоваться, ничего нигде не находят, и развивается самый настоящий невроз.

2) Ложноотрицательный – тест говорит, что рака нет, а он есть. Здесь еще хуже: вместо адекватных обследований человек успокаивается и выращивает опухоль до поздних стадий, когда лечение уже малоэффективно.

Что делать, если сдали онкомаркеры S-100, SCC и они положительные?

К сожалению, нужно будет достаточно углубленно обследоваться, иначе расслабиться, скорее всего, уже не получится. Необходимы ПОЛНЫЙ осмотр всей кожи у онколога-дерматолога с проведением дерматоскопии всех родинок на теле, клинический и биохимический анализы крови, мочи, УЗИ брюшной полости и всех групп лимфатических узлов, малого таза, рентгенография органов грудной клетки.

Если онкомаркеры оказались положительными, потребуется пройти полную диагностику

При обнаружении положительных онкомаркеров потребуется провести полную диагностику

Нужно ли сдавать онкомаркеры после удаления родинки без гистологии?

Нет, это бессмысленно, т. к. даже при наличии меланомы на I–III стадии они не информативны.

Резюме, или Коротко о главном

Онкомаркеры при первичной диагностике меланомы и рака кожи бесполезны.

Более того, сдавать их в качестве единственного метода обследования настоятельно не рекомендую, т. к. при ложно-положительном результате может развиться невроз. Онкомаркеры S-100, ЛДГ и SCCA в настоящее время очень ограниченно применяются в дерматоонкологии.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.