Главная » Статьи » Пэт исследования в онкологии что это такое

Пэт исследования в онкологии что это такое

ПЭТ КТ

Что такое ПЭТ/КТ?

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) — метод ядерной медицины, основанный на использовании радиофармпрепаратов (РФП), меченных короткоживущими позитрон-излучающими радионуклидами. ПЭТ с различными РФП позволяет за одно исследование наиболее полноценно оценить распространённость онкологического процесса, обеспечивает информацией о вариабельности различных клеточных и биологических процессов в опухолях и окружающих их тканях. Полученная информация позволяет лечащему врачу ребёнка подобрать оптимальную для него тактику лечения.

ПЭТ — это диагностическая процедура, практически не имеющая побочных эффектов или абсолютных противопоказаний, не доставляет неприятных ощущений. Проводится детям исключительно по назначению врача-клинициста.

Компьютерная томография (КТ) позволяет точно позиционировать выявленные при ПЭТ патологические очаги в организме.

Наиболее распространенный РФР в детской онкологии — 18F-ФДГ («ПЭТ с глюкозой»). Препараты на основе аминокислот 18F-ФЭТ («ПЭТ с тирозином») является аналогом 11С-Метионина («ПЭТ с метионином»), но обладает рядом преимуществ – меньше накапливается в воспалительных изменениях и имеет более длинный период полураспада. Реже в детской онкологии применяется с 18F-Холин («ПЭТ с холином»). Рассмотрим эти варианты исследований подробнее:

ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ)

18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ-18F-2-фтор-2дезокси-D-глюкоза), широко используется в клинических целях как РФП для ПЭТ. 95% всех ПЭТ-исследований проводятся именно с этим РФП.

18F-ФДГ с химической точки зрения является аналогом природной глюкозы и позволяет оценивать гликолитическую активность тканей. При внутривенном введении 18F-ФДГ интенсивно накапливается в органах и тканях, в которых активно протекает процесс гликолиза (головной мозг, миокард, желудок и кишка, печень, мышцы).

Принцип применения 18F-ФДГ в детской онкологии основывается на разнице дифференциальных скоростей метаболизма глюкозы в доброкачественных и злокачественных тканях. Известно, что интенсивность накопления 18F-ФДГ может быть связана с размером опухоли и может значительно варьироваться при различных типах злокачественных опухолей.

Многие злокачественные опухоли характеризуются повышенным метаболизмом глюкозы и, следовательно, применение ПЭТ с 18F-ФДГ у них имеет высокую диагностическую эффективность. Интенсивность накопления 18F-ФДГ в различных злокачественных опухолях отображает их биологическую агрессивность.

В процессе противоопухолевого лечения объем жизнеспособных злокачественных клеток значительно сокращается и, следовательно, количественная оценка изменений накопления 18F-ФДГ в опухолях позволяет использовать этот РФП в качестве чувствительного маркера эффективности противоопухолевой терапии.

ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ используется для оценки распространенности и динамического наблюдения лимфом, мезенхимальных опухолей, костных сарком, опухолей головы и шеи, меланомы и ряда других онкологических заболеваний. ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ — надежный способ диагностировать эти опухоли и определить распространенность заболевания, выявлять рецидивы, дифференцировать рецидивы от фиброзов и некрозов, и, соответственно, при необходимости корректировать лечение в ходе наблюдения за ребёнком.

Подготовка к исследованию

Если у ребёнка сахарный диабет, это должен учесть лечащий врач, назначающий ПЭТ/КТ. Исследование возможно выполнять при уровне глюкозы в крови непосредственно перед исследованием не более 8,0 ммоль/л.

Необходимо рассказать докторам отделения ПЭТ/КТ о лекарственных препаратах, которые принимает ребёнок. В случае необходимости кратковременной их отмены перед исследованием, нужно обсудить это с лечащим врачом.

Противопоказанием могут служить аллергические реакции на препараты йода или обезболивающие средства. Необходимо максимально сократить физические нагрузки ребёнка за 1-2 дня до исследования. Накануне перед исследованием ребёнку разрешается легкий ужин без продуктов, содержащих в больших количествах углеводы (кондитерские и мучные изделия, фрукты). После ужина можно пить только теплую воду без сахара и газа.

Исследование проводится строго натощак, необходимо выпить теплую воду без сахара и газа в количестве 150-500 мл.

В холодное время года необходимо, чтобы на ребёнке была надета теплая одежда – это позволит минимизировать возможность накопления РФП в буром жире. Исследование занимает от двух до трех часов. Маленьким детям его проводят под наркозом.

ПЭТ с фторэтилтирозином

Фторэтилтирозин (18F-ФЭТ) — полунезаменимая аминокислота, меченая изотопом [18F] с периодом полураспада 109 мин.

Опухолевые клетки активно делятся, для этого процесса необходим синтез белка из аминокислот. Для жизнедеятельности большинства опухолевых клеток характерно повышение интенсивности транспорта аминокислот из внеклеточного пространства в клетку и обратно.

18F-ФЭТ отражает уровень активности транспорта аминокислот в клетке и имеет высокую диагностическую точность в определении объема опухолевого поражения и достоверной оценке границ образования при планировании как хирургического, так и лучевого лечения.

Транспортировка тирозина и 18F-ФЭТ в организме происходит посредством L-аминокислотных транспортеров. Слабое физиологическое накопление РФП в неизмененном веществе головного мозга значительно повышает чувствительность в выявлении образований. Длительный период полураспада позволяет проводить динамические или многоэтапные исследования.

Показания к ПЭТ/КТ исследованию с 18F-ФЭТ

Первичная диагностика опухолей — определение степени злокачественности опухоли, выбор оптимального места для биопсии, планирование лучевой терапии.

Оценка проведенного лечения — 18F-ФЭТ позволяет дифференцировать продолженный рост опухоли от посттерапевтических изменений (лучевой некроз), которые имеют схожую картину при МРТ – активное накопление контрастного препарата и отек.

Исследование проводится строго натощак. Пить воду можно (несладкую, негазированную). Необходимо исключить продукты, богатые тирозином – орехи, бобовые, пряности, включая травы, за одну неделю до исследования.

ПЭТ с холином

Исследование с 18F-фторметилхолином (18F-Fch). Этот препарат применяется прежде всего для диагностики опухолей головного мозга, опухолей печени, а именно ГЦР.

Исследование проводится в два этапа (сразу после введения РФП и через 40 мин.), строго натощак. За 48 часов до исследования необходимо исключить из рациона питания следующие продукты: яйца, субпродукты, бобы, овсяная крупа, шпинат, арахис, апельсиновый сок, капуста, витамины — любые (прежде всего группы В).

Если у ребёнка есть какие-либо аллергические реакции на препараты йода или обезболивающие средства, родители должны сообщить об этом врачам.

Обследование ПЭТ КТ. Диагностика рака.

ПЭТ обследование, позволяет изучать на молекулярном уровне биохимические процессы организма в томографическом режиме. В онкологической практике ПЭТ диагностика позволяет выявлять опухолевые очаги и количественно оценивать иха активность.

Проведение ПЭТ обследования

Принцип функциональной визуализации опухолей выгодно отличает ПЭТ обследование от анатомо-топографических методов лучевой диагностики (ультразвуковой томографии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии), которые оценивают динамику опухолевых субстратов по изменению их размеров и структуры. Специфичность ПЭТ при раке заключается в возможности визуализации жизнеспособной опухолевой ткани и оценки ее биологической активности по степени интенсивности накопления в тканях метаболического РФП. Таким образом ПЭТ КТ обследование обеспечивает возможность получения уникальной информации, в частности: достоверную дифференциальную диагностику злокачественных опухолей, доброкачественных новообразований и неопухолевых заболеваний; точное определение регионарной и отдаленной распространенности опухолевого процесса «во всем теле»*) и за одно исследование; объективную оценку эффективности проводимого лечения, а также раннее выявление рецидивов.

Клинические применения ПЭТ в онкологии

Первый опыт ПЭТ КТ в Москве был посвящен функциональным исследованиям головного мозга. В дальнейшем ПЭТ стала успешно использоваться для диагностики различных форм деменции, очаговых форм эпилепсии. В кардиологии ПЭТ исследования сердца дают уникальную информацию о жизнеспособности миокарда, таким образом определяя целесообразность кардиохирургических вмешательств.

Структура ПЭТ-центра

Рис. 1. Структура ПЭТ-центра: циклотрон – радиохимическая лаборатория – ПЭТ-томограф.

Применение ПЭТ в диагностике опухолей легких

Литература подтверждает высокую эффективность обследования ПЭТ при раке легких, в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований: чувствительность – 100%; специфичность – 69%; точность – 95%; прогностичность положительного результата – 90%; отрицательного результата – 100%.

Рис. 2. Результат ПЭТ-исследования. Выявление рецидивной опухоли верхушки левого легкого.

Показаниями к ПЭТ КТ диагностике у больных немелкоклеточным раком легкого являются клинически не определяемые очаги поражения, что позволяет существенно уточнить выбор метода лечения. В литературе отмечено, что: по результатам ПЭТ была изменена стадия процесса в 44% случаев (в 29% – в сторону ее повышения, в 15% – в сторону понижения), в 39% изменен вид лечения. Также отмечена высокая эффективность ПЭТ в выявлении рецидивов НМКРЛ: чувствительность – 98%; специфичность – 82%; точность – 93%.

Применение ПЭТ в диагностике распространенности рака молочной железы

Основной задачей ПЭТ при обследовании больных раком молочной железы является прогностическая оценка биологической активности первичной опухоли, диагностика регионарных и отделенных метастазов, оценка эффективности проводимого противоопухолевого лечения и выявление местных рецидивов.

Ряд исследователей при наблюдении за группой больных местнораспространенным раком молочной железы отметили, что при высокой метаболической активности первичной опухоли, определяемой ПЭТ, можно прогнозировать низкую эффективность неоадъювантной химиотерапии.

Применение ПЭТ КТ в диагностике распространенности опухолей головы и шеи

Эффективность лечения больных раком органов головы и шеи в существенной мере зависит от точности оценки местной и регионарной распространенности опухолевого процесса. Об успешном применение ФДГ-ПЭТ для решения этих задач сообщается в многочисленных публикациях.

При изучении эффективности ПЭТ в выявлении метастатического поражения шейных лимфатических узлов у больных раком органов головы и шеи, установлено, что чувствиительность и специфичность этого метода составили 90 и 94%.

Аналогичные показатели для КТ соответствовали 82 и 85%; МРТ – 80 и 79%.

Результаты исследований показали высокую (88%) точность ПЭТ в выявлении рецидивов плоскокле-точного рака органов головы и шеи.

При решении аналогичной задачи точность МРТ достигала только 66%. Метод ПЭТ также является эффективным и объективным инструментом оценки эффективности химиотерапии и лучевого лечения зло-качественных опухолей головы и шеи (рис. 3).

Сравнение результатов ПЭТ и МРТ при плоскоклеточном раке слизистой левой шеки

Рис. 3. Сравнение результатов ПЭТ и МРТ при плоскоклеточном раке слизистой левой шеки: A, B – до лечения C, D – после химиорадиотерапии. При ПЭТ констатирован полный эффект в виде исчезновения гиперметаболического очага (истинно отри-цательный результат), хотя при МРТ визуализируется остаточный субстрат (ложно положительный результат).

Читайте также:  Внутрипротоковый дольковый метапластический слизистый и тубулярный рак молочной железы их основные

При ПЭТ КТ обследовании больных дифференцированным раком щитовидной железы с повышенным уровнем опухолевого маркера (тиреоглобулина) на фоне отрицательного результата сканирования «всего тела» с 131 I, наиболее важной задачей ПЭТ является выявление рецидивов. По мнению большинства исследователей ПЭТ является эффективным методом выявления йод-негативного метастатического поражения шейно-надключичных, медиастинальных лимфоузлов и легких (рис. 4). Имеются сообщения об успешном применении ПЭТ у больных раком щитовидной железы.

Рис. 4. ПЭТ-визуализация метастазов папиллярного рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи у больного, ранее перенесшего 2 шейные лимфодиссекции.

Применение ПЭТ в диагностике метастазов меланомы

Целью ПЭТ при обследовании больных меланомой является, в первую очередь, диагностика местной и региональной распространенности опухолевого процесса у больных меланомой высокого риска (толщина первичной опухоли больше 4,0 мм с прорастанием в подкожные ткани). Важной проблемой, стоящей перед ПЭТ, также является выявление рецидива и отдаленных метастазов, в том числе – очагов поражения головного мозга, паренхиматозных органов, костей, лимфатических узлов и мягких тканей.

Применение ПЭТ в диагностике распространенности рака пищевода

ПЭТ не визуализирует первичные опухоли пищевода, ограниченные слизистой оболочкой. Их выявление становится возможным только при инвазии опухоли в подслизистый слой. Точность ПЭТ в диагностике лимфогенных метастазов рака пищевода составила 83%, в то время как точность ПЭТ КТ (совмещенная позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией) и эндоскопической сонографии в оценке N-стадирования соответствовала 60% и 58%.

Применение ПЭТ в диагностике рака толстой кишки

Основными диагностическими задачами ПЭТ при раке толстой кишки являются: 1) исключение отдаленных метастазов при оценке распространенности опухолевого процесса до операции и повторных резекций; 2) выявление рецидивов и отдаленных метастазов у больных с повышенным уровнем опухолевых маркеров после операции; 3) дифференциальная диагностика между рецидивом опухоли и послеоперационной рубцовой тканью.

Примером успешного решения последней диагностической задачи является выявление, по данным ПЭТ, рецидива рака прямой кишки после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, когда эндоскопия оказалась невозможной, а УЗИ и КТ не позволяла дифференцировать рецидив и послеоперационные рубцовые изменения (рис. 5).

Рис. 5. ПЭТ-визуализация рецидива рака прямой кишки на фоне физиологического накопления радиофармпрепарата в мозге и почках.

Применение ПЭТ КТ в диагностике злокачественных лимфом

При исследовании больных злокачественными лимфомами перед ПЭТ ставятся задачи по определению стадии опухолевого процесса, оценке эффективности лечения, выявлению рецидивов заболевания при последующем наблюдении. ПЭТ имеет одинаковую специфичность с РКТ при стадировании злокачественной лимфомы (99%), однако обладает значительно большей чувствительностью (92% и 65% соответственно). В частности точность оценки состояния селезенки при первичном стадировании злокачественной лимфомы для ПЭТ составила 100% (для КТ – 57%). Точность диагностики поражения костного мозга при злокачественных лимфомах с помощью ПЭТ сопоставима с точностью биопсии костного мозга.

При изучении значения ПЭТ в оценке эффективности противоопухолевого лечения злокачественной лимфомы, отмечено, что ПЭТ, выполненная после первого курса полихимиотерапии, обладает большими чувствительностью (82%) и прогностичностью безрецидивной выживаемости (90%) по сравнению с инвазивными исследованиями, выполненными после окончания индуктивной лекарственной терапии (45,5% и 83% соответственно; рис. 6).

Рис. 6. ПЭТ-исследование при злокачественной лимфоме после эффективного лечения (отсутствие активных очагов специфической ткани).

Проблемы и перспективы применения ПЭТ в онкологии

В применении ПЭТ КТ с ФДГ выявлены ограничения, связанные, в частности, с неспособностью визуализации опухолей малых размеров, некоторых опухолей мозга и опухолей мочеполовой системы, а также неспособностью дифференцирования злокачественных заболеваний и воспалительных изменений, в том числе, в окружающих опухоль тканях. Поэтому актуальной является задача разработки новых, альтернативных ФДГ радиофармпрепаратов с повышенной тканеспецифичностью и особенно с более высокой туморотропностью. Ведутся работы как по созданию новых РФП, меченных 18 F (для устранения перечисленных недостатков ФДГ), так и РФП, меченых другими позитронно-излучающими радионуклидами.

Кроме изучения метаболизма опухолей и выявления истинной распространенности опухолевого процесса ПЭТ-исследования в онкологии имеют существенное значение для количественной оценки перфузии опухолей (для планирования системной или регионарной химиотерапии, определения проницаемости гематоэнцефалического барьера при лечении больных опухолями головного мозга); а также для исследований фармакокинетики меченых противоопухолевых химиотерапевтических агентов (в плане оценки эффективности противоопухолевой химиотерапии).

Таким образом, по общепринятой оценке ведущих специалистов в области лучевой диагностики, ПЭТ является чрезвычайно перспективным функциональным методом молекулярной визуализации опухолевых очагов у больных злокачественными новообразованиями.

ПЭТ «ВСЕГО ТЕЛА» не включает исследование головного мозга. Эта область обследуется по специальной программе; в ряде случаев, при опухолевых поражениях мозга иные методы исследования (МРТ) могут быть не менее информативными.

Однако, самым востребованным метод ПЭТ оказался в онкологии. Этому способствовало появление и начало серийного изготовления установок для ПЭТ «всего тела», а также разработка большого ассортимента позитронно-излучающих туморотропных РФП. Ценнейшая информация, получаемая при исследования больных злокачественными новообразованиями, сделала ПЭТ одним из ведущих диагностических методов. Это обстоятельство привело к резкому возрастанию относительной доли онкологических ПЭТ, которая составляет около 90% исследований в мире.

Самой значимой оценкой эффективности и практической важности диагностического метода является его рейтинг у страховых медицинских компаний. ПЭТ-исследования в онкологии с 1998 г. признаны обоснованными и начали оплачиваться страховой медициной. Вначале – при новообразованиях легких, в последующем – при раке толстой кишки, злокачественных лимфомах, меланоме, а с 2000-х гг. – при раке пищевода, молочной железы, опухолях головы и шеи. Обсуждается целесообразность включения в этот перечень ПЭТ исследований для диагностики опухолей головного мозга, рака поджелудочной железы, мелкоклеточного рака легкого, рака шейки матки, рака яичников, злокачественных опухолей яичка. Дополнительным обоснованием применения ПЭТ в клинической практике являются показатели эффективности метода **)

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, СПЕЦИФИЧНОСТЬ И ТОЧНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МЕТОДА:

Чувствительность (частота истинно положительного результата) – это отношение числа обследованных с положительным результатом к числу всех обследованных больных).

Специфичность (частота истинно отрицательного результата) – это отношение числа обследованных с отрицательным результатом к числу всех обследованных здоровых лиц).

Точность – это доля правильных результатов (сумма истинноположительных и истинноотрицательных результатов) в общем количестве результатов.

Высокая прогностичность отрицательного результата исследования означает, что истинно доброкачественный узел при ПЭТ не накапливает ФДГ и такой пациент не нуждается в дальнейшем обследовании. Высокая прогностичность положительного результата означает, что все пациенты с позитивным результатом ПЭТ-исследования должны проходить дальнейшее обследование в связи с высокой вероятностью злокачественной опухоли.

В ряде исследований было показано, что накопление ФДГ в первичной опухоли при протоковом раке было значительно интенсивнее, чем при дольковом раке. Что касается предоперационного стадирования рака молочной железы, то по данным ряда зарубежных авторов чувствительность ПЭТ при диагностике мультифокального поражения оказалась вдвое выше, чем при комбинированном применении маммографи и ультразвукового метода (63 и 32% соответственно). Также сообщается, что чувствительность и специфичность ПЭТ-диагностики метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов составляют 79 и 92% соответственно.

Влияние результатов ПЭТ на установление стадии заболевания и выбор тактики лечения больных раком молочной железы анализировано в ряде зарубежных работ. Авторы указывают, что с учетом находок ПЭТ клиническая стадия была изменена в 36% наблюдений (28% – в сторону увеличения, 8% – в сторону уменьшения), вид лечения был скорректирован у 28%, а объем лечения – у 30% больных. При оценке эффективности диагностики отдаленных метастазов было установлено, что ПЭТ имеет аналогичную сцинтиграфии скелета чувствительность (77,7%), однако обладает более высокой специфичностью (97,6 и 80,9% соответственно). Диагностическая чувствительность и специфичность ПЭТ при обследовании пациентов с подозрением на рецидив рака молочной железы, имеющих асимптоматическое повышение уровня опухолевых маркеров, составляют 96 и 90% соответственно.

Организационные проблемы применения ПЭТ в онкологии

Метод ПЭТ действительно находит все большее применение в онкологии: до 90% всех ПЭТ-исследований в мире проводятся для обследования онкологических больных – диагностики распространенности процесса, выявления клинически не определяемых очагов поражения. Из 4 ПЭТ-центров, действующих в России, 2 находятся в Москве и 2 – в Санкт-Петербурге.

Число исследований ежегодно возрастает в 2-3 раза, несмотря на значительную трудоемкость, а, следовательно, и дороговизну метода. За рубежом стоимость исследования достигает $2.000, хотя оплачивается (полностью или частично) страховыми компаниями. В Московских ПЭТ-центрах коммерческая стоимость ПЭТ составляет порядка $400-500.

За 2005 год в ПЭТ-центрах Москвы обследованы более чем 300 больных из РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Относительные показатели, могут быть рассчитаны (разумеется, весьма условно) по отношению к числу госпитализаций (16.000) или амбулаторных посещений (120.000), состоявшихся в РОНЦ в течение года. Для удобства организации информационных потоков и возможного ускорения исследований лечащим врачам РОНЦ им. Н.Н.Блохина настоятельно рекомендуется направлять своих пациентов для ПЭТ с предварительной регистрацией в нашей лаборатории.

С.В.Ширяев, Б.И.Долгушин, А.В.Хмелев

Заседание Московского Онкологического Общества, посвященного ПЭТ КТ в Москве.

РОНЦ им. Н.Н.Блохина (По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №3, 2006)

Телефоны центров, где можно сделать ПЭТ обследование. Для получения подробной информации нажмите ссылку с названием города.

Пэт исследования в онкологии что это такое

Принцип ПЭТ: Носители позитронов (положительно заряженных электронов) вводятся в организм. Позитроны избирательно накапливаются в опухолевой ткани. Их излучение регистрируется и реконструируется в томографическое изображение.

Доклад: (Заседание Московского Онкологического Общества; тема Позитронная эмиссионная томография)
Авторы: С.В.Ширяев, Б.И.Долгушин, А.В.Хмелев (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Метод ПЭТ, позволяет изучать на молекулярном уровне биохимические процессы организма в томографическом режиме. В онкологической практике ПЭТ позволяет выявлять опухолевые очаги и количественно оценивать их активность. Принцип функциональной визуализации опухолей выгодно отличает ПЭТ от анатомо-топографических методов лучевой диагностики (ультразвуковой томографии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии), которые оценивают динамику опухолевых субстратов по изменению их размеров и структуры. Специфичность ПЭТ заключается в возможности визуализации жизнеспособной опухолевой ткани и оценки ее биологической активности по степени интенсивности накопления в тканях метаболического РФП. Таким образом ПЭТ обеспечивает возможность получения уникальной информации, в частности: достоверную дифференциальную диагностику злокачественных опухолей, доброкачественных новообразований и неопухолевых заболеваний; точное определение регионарной и отдаленной распространенности опухолевого процесса «во всем теле»*) и за одно исследование; объективную оценку эффективности проводимого лечения, а также раннее выявление рецидивов.

Читайте также:  Жизнь после удаления щитовидной железы у женщин

Структура ПЭТ-центра

Проведение ПЭТ-исследования предполагает наработку радионуклидов на циклотроне, мечении ими специфических РФП, введении этих РФП пациенту с последующей визуализацией процессов их накопления и метаболизма в организме при ПЭТ-сканировании. Технология ПЭТ-исследования требует создания специального подразделения радионуклидной диагностики – ПЭТ-центра, предназначенного для производства РФП и проведения диагностической процедуры ПЭТ/КТ. Такой центр должен иметь циклотрон для наработки позитронно-излучающих изотопов, радиохимический комплекс для производства РФП, меченных этими изотопами, и радио-диагностическое отделение, оснащенное ПЭТ или ПЭТ/КТ томографами (рис.1). Этот комплекс создается как отдельно контролируемая зона, недоступная для посторонних лиц, включая пациентов. Процессы наработки изотопов и синтеза РФП происходят под контролем дистанционной системы наблюдения, что максимально сокращает время контакта персонала ПЭТ-центра с радиоактивностью.

Процесс получения РФП осуществляется автоматизировано, без непосредственного участия радиохимика. Поскольку позитронно-излучающие изотопы быстро распадаются, из соображений рентабельности ПЭТ- центр целесообразно оснащать минимум тремя ПЭТ-камерами для того, чтобы одновременно исследовать сразу нескольких пациентов.

Клинические применения ПЭТ в онкологии

Первый опыт ПЭТ был посвящен функциональным исследованиям головного мозга. В дальнейшем ПЭТ стала успешно использоваться для диагностики различных форм деменции, очаговых форм эпилепсии. В кардиологии ПЭТ исследования сердца дают уникальную информацию о жизнеспособности миокарда, таким образом определяя целесообразность кардиохирургических вмешательств.

Рис. 1. Структура ПЭТ-центра: циклотрон – радиохимическая лаборатория – ПЭТ-томограф

Применение ПЭТ в диагностике опухолей легких

Литература подтверждает высокую эффективность ПЭТ в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований легких (рис.2): чувствительность – 100%; специфичность – 69%; точность – 95%; прогностичность положительного результата – 90%; отрицательного результата – 100%.

Рис. 2. Результат ПЭТ-исследования. Выявление рецидивной опухоли верхушки левого легкого.

Показаниями к ПЭТ у больных немелкоклеточным раком легкого являются клинически не определяемые очаги поражения, что позволяет существенно уточнить выбор метода лечения. В литературе отмечено, что: по результатам ПЭТ была изменена стадия процесса в 44% случаев (в 29% – в сторону ее повышения, в 15% – в сторону понижения), в 39% изменен вид лечения. Также отмечена высокая эффективность ПЭТ в выявлении рецидивов НМКРЛ: чувствительность – 98%; специфичность – 82%; точность – 93%.

Применение ПЭТ в диагностике распространенности рака молочной железы

Основной задачей ПЭТ при обследовании больных раком молочной железы является прогностическая оценка биологической активности первичной опухоли, диагностика регионарных и отделенных метастазов, оценка эффективности проводимого противоопухолевого лечения и выявление местных рецидивов.

Ряд исследователей при наблюдении за группой больных местнораспространенным раком молочной железы отметили, что при высокой метаболической активности первичной опухоли, определяемой ПЭТ, можно прогнозировать низкую эффективность неоадъювантной химиотерапии.

Применение ПЭТ в диагностике распространенности опухолей головы и шеи

Эффективность лечения больных раком органов головы и шеи в существенной мере зависит от точности оценки местной и регионарной распространенности опухолевого процесса. Об успешном применение ФДГ-ПЭТ для решения этих задач сообщается в многочисленных публикациях.

При изучении эффективности ПЭТ в выявлении метастатического поражения шейных лимфатических узлов у больных раком органов головы и шеи, установлено, что чувствиительность и специфичность этого метода составили 90 и 94%.
Аналогичные показатели для КТ соответствовали 82 и 85%; МРТ – 80 и 79%.
Результаты исследований показали высокую (88%) точность ПЭТ в выявлении рецидивов плоскокле-точного рака органов головы и шеи. При решении аналогичной задачи точность МРТ достигала только 66%. Метод ПЭТ также является эффективным и объективным инструментом оценки эффективности химиотерапии и лучевого лечения зло-качественных опухолей головы и шеи (рис. 3).

Рис. 3. Сравнение результатов ПЭТ и МРТ при плоскоклеточном раке слизистой левой шеки: A, B – до лечения C, D – после химиорадиотерапии. При ПЭТ констатирован полный эффект в виде исчезновения гиперметаболического очага (истинно отри-цательный результат), хотя при МРТ визуализируется остаточный субстрат (ложно положительный результат).

При обследовании больных дифференцированным раком щитовидной железы с повышенным уровнем опухолевого маркера (тиреоглобулина) на фоне отрицательного результата сканирования «всего тела» с 131I, наиболее важной задачей ПЭТ является выявление рецидивов. По мнению большинства исследователей ПЭТ является эффективным методом выявления йод-негативного метастатического поражения шейно-надключичных, медиастинальных лимфоузлов и легких (рис. 4). Имеются сообщения об успешном применении ПЭТ у больных раком щитовидной железы.

Рис. 4. ПЭТ-визуализация метастазов папиллярного рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи у больного, ранее перенесшего 2 шейные лимфодиссекции.

Применение ПЭТ в диагностике метастазов меланомы

Целью ПЭТ при обследовании больных меланомой является, в первую очередь, диагностика местной и региональной распространенности опухолевого процесса у больных меланомой высокого риска (толщина первичной опухоли больше 4,0 мм с прорастанием в подкожные ткани). Важной проблемой, стоящей перед ПЭТ, также является выявление рецидива и отдаленных метастазов, в том числе – очагов поражения головного мозга, паренхиматозных органов, костей, лимфатических узлов и мягких тканей.

Применение ПЭТ в диагностике распространенности рака пищевода

ПЭТ не визуализирует первичные опухоли пищевода, ограниченные слизистой оболочкой. Их выявление становится возможным только при инвазии опухоли в подслизистый слой. Точность ПЭТ в диагностике лимфогенных метастазов рака пищевода составила 83%, в то время как точность КТ и эндоскопической сонографии в оценке N-стадирования соответствовала 60% и 58%.

Применение ПЭТ в диагностике рака толстой кишки

Основными диагностическими задачами ПЭТ при раке толстой кишки являются: 1) исключение отдаленных метастазов при оценке распространенности опухолевого процесса до операции и повторных резекций; 2) выявление рецидивов и отдаленных метастазов у больных с повышенным уровнем опухолевых маркеров после операции; 3) дифференциальная диагностика между рецидивом опухоли и послеоперационной рубцовой тканью.

Примером успешного решения последней диагностической задачи является выявление, по данным ПЭТ, рецидива рака прямой кишки после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, когда эндоскопия оказалась невозможной, а УЗИ и КТ не позволяла дифференцировать рецидив и послеоперационные рубцовые изменения (рис. 5).

Рис. 5. ПЭТ-визуализация рецидива рака прямой кишки на фоне физиологического накопления радиофармпрепарата в мозге и почках.

Применение ПЭТ в диагностике злокачественных лимфом

При исследовании больных злокачественными лимфомами перед ПЭТ ставятся задачи по определению стадии опухолевого процесса, оценке эффективности лечения, выявлению рецидивов заболевания при последующем наблюдении. ПЭТ имеет одинаковую специфичность с РКТ при стадировании злокачественной лимфомы (99%), однако обладает значительно большей чувствительностью (92% и 65% соответственно). В частности точность оценки состояния селезенки при первичном стадировании злокачественной лимфомы для ПЭТ составила 100% (для КТ – 57%). Точность диагностики поражения костного мозга при злокачественных лимфомах с помощью ПЭТ сопоставима с точностью биопсии костного мозга.

При изучении значения ПЭТ в оценке эффективности противоопухолевого лечения злокачественной лимфомы, отмечено, что ПЭТ, выполненная после первого курса полихимиотерапии, обладает большими чувствительностью (82%) и прогностичностью безрецидивной выживаемости (90%) по сравнению с инвазивными исследованиями, выполненными после окончания индуктивной лекарственной терапии (45,5% и 83% соответственно; рис. 6).


Рис. 6. ПЭТ-исследование при злокачественной лимфоме: А) до лечения (поражение левых шейно-наключичных, медиастинальных и правых бронхо-пульмональных лимфоузлов); В) после эффективного лечения (отсутствие активных очагов специфической ткани).

Проблемы и перспективы применения ПЭТ в онкологии

В применении ПЭТ с ФДГ выявлены ограничения, связанные, в частности, с неспособностью визуализации опухолей малых размеров, некоторых опухолей мозга и опухолей мочеполовой системы, а также неспособностью дифференцирования злокачественных заболеваний и воспалительных изменений, в том числе, в окружающих опухоль тканях. Поэтому актуальной является задача разработки новых, альтернативных ФДГ радиофармпрепаратов с повышенной тканеспецифичностью и особенно с более высокой туморотропностью. Ведутся работы как по созданию новых РФП, меченных 18F (для устранения перечисленных недостатков ФДГ), так и РФП, меченых другими позитронно-излучающими радионуклидами.

Кроме изучения метаболизма опухолей и выявления истинной распространенности опухолевого процесса ПЭТ-исследования в онкологии имеют существенное значение для количественной оценки перфузии опухолей (для планирования системной или регионарной химиотерапии, определения проницаемости гематоэнцефалического барьера при лечении больных опухолями головного мозга); а также для исследований фармакокинетики меченых противоопухолевых химиотерапевтических агентов (в плане оценки эффективности противоопухолевой химиотерапии).

Таким образом, по общепринятой оценке ведущих специалистов в области лучевой диагностики, ПЭТ является чрезвычайно перспективным функциональным методом молекулярной визуализации опухолевых очагов у больных злокачественными новообразованиями.

*) ПЭТ «ВСЕГО ТЕЛА» не включает исследование головного мозга. Эта область обследуется по специальной программе; в ряде случаев, при опухолевых поражениях мозга иные методы исследования (МРТ) могут быть не менее информативными.
Однако, самым востребованным метод ПЭТ оказался в онкологии. Этому способствовало появление и начало серийного изготовления установок для ПЭТ «всего тела», а также разработка большого ассортимента позитронно-излучающих туморотропных РФП. Ценнейшая информация, получаемая при исследования больных злокачественными новообразованиями, сделала ПЭТ одним из ведущих диагностических методов. Это обстоятельство привело к резкому возрастанию относительной доли онкологических ПЭТ, которая составляет около 90% исследований в мире.

Читайте также:  Внутрипротоковая папиллома молочной железы - симптомы и лечение

Самой значимой оценкой эффективности и практической важности диагностического метода является его рейтинг у страховых медицинских компаний. ПЭТ-исследования в онкологии с 1998 г. признаны обоснованными и начали оплачиваться страховой медициной. Вначале – при новообразованиях легких, в последующем – при раке толстой кишки, злокачественных лимфомах, меланоме, а с 2000-х гг. – при раке пищевода, молочной железы, опухолях головы и шеи. Обсуждается целесообразность включения в этот перечень ПЭТ исследований для диагностики опухолей головного мозга, рака поджелудочной железы, мелкоклеточного рака легкого, рака шейки матки, рака яичников, злокачественных опухолей яичка. Дополнительным обоснованием применения ПЭТ в клинической практике являются показатели эффективности метода **).

**) ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, СПЕЦИФИЧНОСТЬ И ТОЧНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МЕТОДА:

Чувствительность (частота истинно положительного результата) – это отношение числа обследованных с положительным результатом к числу всех обследованных больных).
Специфичность (частота истинно отрицательного результата) – это отношение числа обследованных с отрицательным результатом к числу всех обследованных здоровых лиц).
Точность – это доля правильных результатов (сумма истинноположительных и истинноотрицательных результатов) в общем количестве результатов.

Высокая прогностичность отрицательного результата исследования означает, что истинно доброкачественный узел при ПЭТ не накапливает ФДГ и такой пациент не нуждается в дальнейшем обследовании. Высокая прогностичность положительного результата означает, что все пациенты с позитивным результатом ПЭТ-исследования должны проходить дальнейшее обследование в связи с высокой вероятностью злокачественной опухоли. В ряде исследований было показано, что накопление ФДГ в первичной опухоли при протоковом раке было значительно интенсивнее, чем при дольковом раке. Что касается предоперационного стадирования рака молочной железы, то по данным ряда зарубежных авторов чувствительность ПЭТ при диагностике мультифокального поражения оказалась вдвое выше, чем при комбинированном применении маммографи и ультразвукового метода (63 и 32% соответственно). Также сообщается, что чувствительность и специфичность ПЭТ-диагностики метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов составляют 79 и 92% соответственно.

Влияние результатов ПЭТ на установление стадии заболевания и выбор тактики лечения больных раком молочной железы анализировано в ряде зарубежных работ. Авторы указывают, что с учетом находок ПЭТ клиническая стадия была изменена в 36% наблюдений (28% – в сторону увеличения, 8% – в сторону уменьшения), вид лечения был скорректирован у 28%, а объем лечения – у 30% больных. При оценке эффективности диагностики отдаленных метастазов было установлено, что ПЭТ имеет аналогичную сцинтиграфии скелета чувствительность (77,7%), однако обладает более высокой специфичностью (97,6 и 80,9% соответственно). Диагностическая чувствительность и специфичность ПЭТ при обследовании пациентов с подозрением на рецидив рака молочной железы, имеющих асимптоматическое повышение уровня опухолевых маркеров, составляют 96 и 90% соответственно.

Организационные проблемы применения ПЭТ в онкологии

Метод ПЭТ действительно находит все большее применение в онкологии: до 90% всех ПЭТ-исследований в мире проводятся для обследования онкологических больных – диагностики распространенности процесса, выявления клинически не определяемых очагов поражения. Из 4 ПЭТ-центров, действующих в России, 2 находятся в Москве *) и 2 – в Санкт-Петербурге. Число исследований ежегодно возрастает в 2-3 раза, несмотря на значительную трудоемкость, а, следовательно, и дороговизну метода. За рубежом стоимость исследования достигает $2.000, хотя оплачивается (полностью или частично) страховыми компаниями. В Московских ПЭТ-центрах коммерческая стоимость ПЭТ составляет порядка $400-500.

За 2005 год в ПЭТ-центрах Москвы обследованы более чем 300 больных из РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Относительные показатели, могут быть рассчитаны (разумеется, весьма условно) по отношению к числу госпитализаций (16.000) или амбулаторных посещений (120.000), состоявшихся в РОНЦ в течение года. Для удобства организации информационных потоков и возможного ускорения исследований лечащим врачам РОНЦ им. Н.Н.Блохина настоятельно рекомендуется направлять своих пациентов для ПЭТ с предварительной регистрацией в нашей лаборатории (324-1841, 324-1309).

Зав. лаб. радиоизотопной диагностики РОНЦ С.В.Ширяев

*) В Москве ПЭТ-исследования выполняются в Центре Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Центральной Клинической Больнице МЦ УДП РФ, а также еще на двух ПЭТ-камерах в медучреждениях МЦ УДП РФ. В Санкт-Петербурге – в институте мозга РАН и в центральном НИИ рентгенорадиологии Росздрава.

По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №3, 2006

ПЭТ-КТ в вопросах и ответах

ПЭТ-КТ в вопросах и ответах

ПЭТ-КТ — сравнительно новый метод диагностики, незнакомый большинству российских пациентов. Здесь вы найдете ответы на самые частые вопросы об этом обследовании.

Что такое ПЭТ-КТ?

ПЭТ-КТ — это метод диагностики различных заболеваний (в первую очередь, онкологических), который совмещает исследование структуры тканей (компьютерная томография, КТ) и их функции (позитронно-эмиссионная томография, ПЭТ). Таким образом, ПЭТ-КТ позволяет специалисту увидеть, где именно находится ткань, в работе которой есть отклонения от нормы. Например, опухоль.

Как это работает?

Функцию органов и тканей оценивают по обмену веществ в них. Самое универсальное (но не единственное) «топливо» для клеток — это глюкоза. При проведении ПЭТ пациенту вводят небольшое количество глюкозы (реже — других веществ), помеченной радиоактивным атомом, например, фтором-18. Ее накопят ткани с максимальным уровнем метаболизма, которым отличаются злокачественные новообразования.

В ядре атома радиоактивного фтора происходит бета-распад: один из протонов превращается в нейтрон, испуская частицу антивещества — позитрон. На пути позитронов оказываются электроны — частицы вещества. При столкновении электрон и позитрон взаимно уничтожаются. Их масса превращается в энергию в соответствии со знаменитой формулой Эйнштейна E=mc 2 , и эта энергия покидает ткань в форме гамма-лучей. В этот момент организм становится источником несильного излучения, причём активнее всего излучают опухоли, накопившие больше препарата. Их гамма-излучение регистрируется прибором, который оценивает, где находятся опухоль и метастазы и каковы их размеры.

Проблема в том, что все остальные ткани останутся практически не «подсвеченными», из-за чего сказать, где именно они расположены, с достаточной четкостью только по итогам ПЭТ нельзя.

Для этого одновременно с ПЭТ проводят КТ, которая визуализирует структуру тканей с миллиметровой точностью, но ничего не говорит об их функциях. Иногда при КТ используют контрастные вещества. После сканирования результаты ПЭТ и КТ поступают в компьютер, который накладывает их друг на друга в объемном изображении и дает врачу точную информацию о том, где находятся измененные клетки.

Как позитроны демаскируют опухоль. Принцип позитронно-эмиссионной томографии.

Опухоль поглощает препарат с радиоактивным изотопом.

Протон p+ в ядре атома радиоактивного элемента превращается в нейтрон n0, испуская позитрон e+.

Позитрон e+ сталкивается с электроном e-, и обе частицы аннигилируют, превращаясь в поток гамма-излучения.

Прибор регистрирует испускаемое опухолью гамма-излучение.

Графика: Роман Вышников.

Зачем нужна такая точность?

Она необходима для проведения любого типа противоопухолевой терапии. Хирург с помощью ПЭТ-КТ будет точно знать, где находятся границы новообразования и его метастазов, что позволит полностью удалить их, не затрагивая здоровые органы (если, конечно, опухоль не проросла в жизненно важные структуры). Радиолог сможет понять, где именно сфокусировать поток излучения, чтобы убить раковые клетки, нанеся минимальный ущерб нормальным тканям. С помощью повторного ПЭТ-КТ можно оценить, насколько эффективно лучевая и химиотерапия останавливают рост и распространение рака и, при необходимости, скорректировать тактику лечения.

Но надо вводить радиоактивные вещества — это же опасно?

Любые исследования с применением ионизирующего излучения, в том числе привычные рентгенограмма и флюорограмма, сопряжены с определенным риском. Главное — гарантировать, чтобы он был незначим. Для этого при проведении ПЭТ используют вещества, которые выводятся из организма максимально быстро — за несколько часов — и не успевают навредить. Благодаря этому лучевая нагрузка на организм от ПЭТ даже меньше, чем от рентгеновского излучения при КТ.

Современные диагностические технологии создаются и разрешаются к применению только при условии, что польза от них заведомо превышает риск для пациента. ПЭТ-КТ в этом случае — не исключение.

Как подготовиться к обследованию?

За несколько часов до проведения ПЭТ-КТ нельзя употреблять пищу, напитки (кроме воды) и испытывать физические нагрузки — это может повлиять на результаты. Перед исследованием необходимо снять все металлические предметы (часы, украшения, очки, зубные протезы и т.п.), лучше оставить их дома за исключением самых необходимых.

Также необходимо рассказать врачу об имеющихся заболеваниях и всех принимаемых лекарствах и биодобавках. Женщины должны обязательно сообщить даже о минимальной возможности беременности. В зависимости от состояния врач может дать индивидуальные инструкции, которым необходимо следовать.

Сколько времени занимает обследование?

После введения радиоактивного препарата он распределяется в организме примерно в течение часа. В это время нельзя совершать активных движений, чтобы его не накопили мышцы. Разговаривать также не рекомендуется. Продолжительность самого сканирования зависит от ситуации, но, как правило, не превышает 30 минут. После этого некоторое время займет компьютерная обработка и интерпретация полученных результатов, не требующие участия пациента.

Будут ли какие-то неприятные ощущения?

Никаких болезненных ощущений ПЭТ-КТ не вызывает (если не считать внутривенной инъекции). Некоторый дискомфорт может доставить неподвижное лежание в замкнутом пространстве, но подавляющее большинство людей легко это переносят.

Есть ли альтернативы ПЭТ-КТ?

Нет, по информативности с ПЭТ-КТ не сравнится ни один метод исследования.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.