Главная » Статьи » Потенциальные преимущества протонной терапии у пациентов с саркомой сердца

Потенциальные преимущества протонной терапии у пациентов с саркомой сердца

Авторы: Воробьев Н.А. 1, 2, 3 , Мартынова Н.И. 1 , Бондарчук Д.В. 1 , Антипин Д.А. 1 , Кубасов А.В. 1 , Михайлов А.В. 1, 2, 3 , Любинский А.И. 1 , Андреев Г.И. 1
1 ООО «ЛДЦ МИБС», Санкт-Петербург, Россия
2 ФГБОУ ВО СПбГУ, Санкт-Петербург, Россия
3 ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Саркомы сердца — редко встречающиеся опухоли с неблагоприятным прогнозом. В силу их расположения возможности хирургического лечения крайне ограничены. Эффективность химиотерапии и лучевой терапии также не может быть признана удовлетворительной. Тем не менее применение радиотерапии может рассматриваться как метод выбора в случае локального рецидива после проведенного ранее хирургического и лекарственного лечения.

В работе описаны клинические наблюдения двух пациентов с саркомой сердца, проходивших курс протонной терапии, а также выполнено сравнение планов облучения с применением протонной и фотонной лучевой терапии. Период наблюдения составил 8 мес. Токсичности во время лечения и последующего наблюдения отмечено не было. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, выполненная через 3 и 6 мес. после облучения, показала уменьшение размеров опухоли в обоих случаях. С целью проведения сравнительной оценки распределения дозы были сгенерированы планы облучения с применением фотонов. Показатели V5, V10 и средней дозы для левого легкого, V40 для сердца, средней дозы на правое легкое, а также лучевая нагрузка на спинной мозг оказа- лись существенно ниже при использовании протонного облучения.

Методика протонной лучевой терапии позволяет существенно снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани по сравнению с таковой при фотонном облучении у пациентов с опухолями сердца, что может способствовать лучшей переносимости лечения, снижению частоты и выраженности лучевых реакций.

Ключевые слова: протонная терапия, саркома сердца, саркома Юинга, лучевая терапия, доза облучения.

Для цитирования: Воробьев Н.А., Мартынова Н.И., Бондарчук Д.В. и др. Потенциальные преимущества протонной терапии у пациентов с саркомой сердца. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(3):155-160. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-3-155-160.

N.A. Vorobyov 1–3 , N.I. Martynova 1 , D.V. Bondarchuk 1 , D.A. Antipin 1 , A.V. Kubasov 1 ,
A.V. Mikhaylov 1–3 , A.I. Lyubinskiy 1 , G.I. Andreev 1

1 Berezin Sergey Medical Institute, St. Petersburg, Russian Federation

2 St. Petersburg State University, St. Petersburg, Russian Federation

3 I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Russian Federation

Cardiac sarcoma is a rare tumor with poor prognosis. These tumors have a very limited array of treatment options available due to their localization. The efficacy of chemotherapy and radiation therapy is poor as well. Nonetheless, radiation therapy may be considered first-line treatment in local recurrences after prior surgery and pharmacotherapy.

This article describes case histories of two patients with cardiac sarcoma who received proton therapy and compares two radiation treatment schedules using proton beam or photon beam therapy. Follow-up was 8 months. No toxicity throughout the treatment and follow-up was reported. CT and MRI performed 3 and 6 months after radiation therapy have demonstrated tumor mass reduction in both patients. Photon beam radiation treatment schedules were generated to compare dose distributions. V5, V10, and mean left lung dose, heart V40, mean right lung dose, and radiation exposure to spinal cord were significantly lower in proton beam therap y.

In cardiac tumors, proton beam therapy helps significantly reduce radiation exposure to healthy tissues as compared with photon beam therapy. The result is better treatment tolerance as well as lower rate and severity of adverse effects of radiation therapy.

Keywords: proton beam therapy, cardiac sarcoma, Ewing’s sarcoma, radiation therapy, radiation dose.

For citation: Vorobyov N.A., Martynova N.I., Bondarchuk D.V. et al. Potential benefits of proton beam therapy in patients with cardiac sarcoma. Russian Medical Inquiry. 2020;4(3):150–160. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-3-155-160.

Потенциальные преимущества протонной терапии у пациентов с саркомой сердца

Введение

Первичные новообразования сердца представляют собой крайне редкую группу опухолей с частотой встречаемости 0,2%. При этом более 80% опухолей сердца являются доброкачественными, а доля сарком составляет не более 2% [1]. В силу труднодоступного расположения опухоли возможности хирургического лечения крайне ограничены. Эффективность химиотерапии и лучевой терапии также не может быть признана удовлетворительной. Тем не менее применение радиотерапии может рассматриваться как метод выбора в случае локального рецидива после проведенного ранее хирургического и лекарственного лечения [2–7]. К сожалению, даже современная 3D-конформная дистанционная лучевая терапия с применением модуляции по интенсивности не всегда позволяет подвести требуемую дозу излучения к мишени, не превысив при этом толерантных доз для здоровых тканей. При облучении опухоли сердца крайне важно обеспечить минимальную лучевую нагрузку на здоровую часть миокарда, легкие, пищевод, спинной мозг.

В последние годы в мире активно развивается метод протонной лучевой терапии. В отличие от других видов излучений глубинное распределение дозы для протонов имеет зону медленного подъема с увеличением глубины проникновения, называемую «плато», за которым следует дозовый максимум, называемый «пиком Брэгга». Амплитуда этого пика в 3–4 раза превышает дозу на поверхности среды. За пиком Брэгга доза очень быстро падает практически до нуля. В настоящее время протонная терапия является наиболее мощным средством для получения высокой конформности дозных распределений. Такая особенность протонной терапии позволяет значительно уменьшить лучевую нагрузку на здоровые ткани по сравнению с традиционными методами лучевой терапии пучками фотонов и электронов [8].

В данной работе описаны клинические наблюдения двух пациентов с саркомой сердца, проходивших курс протонной терапии, а также выполнено сравнение планов облучения с применением протонной и фотонной лучевой терапии.

Планирование протонной терапии осуществлялось при помощи планирующей системы Eclipse (Varian, США). Облучение проводилось на установке Varian ProBeam с использованием методики сканирования карандашным пучком.

Для создания планов фотонного облучения также использовалась система планирования Eclipse. Распределение дозы создавалось с применением методик модулированной по интенсивности лучевой терапии в виде статических полей (Intensity-Modulated Radiation Therapy — IMRT) или объемных арок (Volumetric Modulated Arc Therapy — VMAT).

Клиническое наблюдение 1

У пациентки А., 55 лет, при обследовании у кардиолога в июле 2017 г. выявлено новообразование правого желудочка (ПЖ), сопровождающееся стенокардией, стенозом пульмонального клапана. В августе 2017 г. проведено хирургическое лечение: пластика трикуспидального клапана, устранение стеноза пульмонального клапана с протезированием створки аутоперикардиальной заплатой. По результатам гистологического исследования установлено наличие плеоморфной саркомы. После хирургического лечения химиотерапия не проводилась, пациентке рекомендовано наблюдение. При выполнении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) с фтордезоксиглюкозой в октябре 2017 г. и марте 2018 г. очагов патологического накопления радиофармпрепарата не определялось.

При контрольном обследовании в сентябре 2018 г., по данным ПЭТ-КТ, отмечена отрицательная динамика в виде появления метаболически активного образования в полости ПЖ сцинтиграфическими размерами 20×17×15 мм, стандартизированный уровень захвата (standardized uptake value) SUVmax=11,09. Также отмечено появление лимфатических узлов передней медиастинальной, верхней паратрахеальной и параэзофагеальной групп с признаками повышенного метаболизма глюкозы.

Пациентка консультирована кардиохирургами, оперативное лечение выполнить технически невозможно. С учетом низкой ожидаемой эффективности химиотерапии совместно с онкологами принято решение о проведении протонной лучевой терапии.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастным усилением, выполненной в рамках предлучевой подготовки, в проекции базального отдела ПЖ определяется зона опухолевой инфильтрации с эндофитным распространением в полость ПЖ, распространением на область трикуспидального клапана, на область створок пульмонального клапана со стенозом просвета клапана. Общие размеры зоны опухолевой инфильтрации составляют 43×28×43 мм.

Суммарная доза облучения первичной опухоли составила 66 Гр при разовой очаговой дозе (РОД) 2,2 Гр за фракцию. Доза облучения пораженных лимфоузлов составила 60 Гр при РОД 2 Гр.

На протяжении 8 мес. наблюдения нежелательных проявлений, связанных с лучевым лечением, не отмечено. По данным контрольных МРТ, выполненных через 1, 3 и 8 мес. после лечения, отмечается постепенное уменьшение размеров зоны опухолевой инфильтрации ПЖ до 36×16×39 мм (рис. 1).

Рис. 1. Результаты МРТ пациентки А. до лечения (А – аксиальная проекция, В – сагиттальная проекция) и спустя 8 мес. после протонной терапии (C – аксиальная проекция, D – сагиттальная проекция) Fig. 1. MRI of woman A. before the treatment (A – axial view,

С целью сравнительной оценки лучевой нагрузки при использовании протонного и фотонного облучения выполнено планирование лучевой терапии фотонами с применением методики IMRT. Отмечено существенное снижение таких показателей, как средняя доза на правое и левое легкое, средняя и максимальная доза на спинной мозг, объем ткани легкого, получающий 5 и 20 Гр, объем сердца, получающий 40 Гр, в случае применения протонного облучения. Показатели лучевой нагрузки при использовании различных методик лучевой терапии представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели лучевой нагрузки при использовании протонного и фотонного облучения, рассчитанные для пациентки А. Table 1. Radiation doses in proton beam and photon beam therapy calculated for woman A.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Т. — 15-летний подросток, страдающий саркомой Юинга с поражением перикарда. В 2016 г. выполнено хирургическое лечение с последующей химиотерапией. В связи с прогрессированием в 2018 г. проведена 2-я линия химиотерапии с эффектом стабилизации. Однако спустя 3 мес. после окончания лечения вновь отмечен рост опухоли перикарда.

В связи с прогрессированием на фоне химиотерапии совместно с детскими онкологами принято решение о проведении протонной лучевой терапии.

В соответствии с данными МРТ, выполненной на этапе предлучевой подготовки, по передней стенке левого желудочка в области базальных и средних сегментов визуализируется объемное образование размерами 64×62×59 мм. Отмечается распространение образования по ходу задней стенки корня аорты и вдоль нижней стенки ее дуги, по ходу нижней стенки легочного ствола, с прилеганием к передней стенке левой нижней легочной вены.

Суммарная доза облучения первичной опухоли составила 55,8 Гр, РОД — 1,8 Гр.

На протяжении 8 мес. наблюдения нежелательных проявлений, связанных с лучевым лечением, не отмечено. На контрольных МРТ, выполненных через 1, 4 и 8 мес. после лечения, отмечено постепенное уменьшение размеров образования левого желудочка до 47×24×33 мм (рис. 2). По данным эхокардиографии, за период наблюдения показатели сократимости миокарда не снизились, значение фракции выброса также не изменилось.

Читайте также:  Злокачественные опухоли и беременность

Рис. 2. Результаты МРТ пациента Т. до лечения (А – аксиальная проекция, В – сагиттальная проекция) и спустя 8 мес. после протонной терапии (C – аксиальная проекция, D – сагиттальная проекция) Fig. 2. MRI of man T. before the treatment (A – axial view, B –

С целью проведения сравнительной оценки распределения дозы были сгенерированы планы облучения с применением фотонов. С учетом объема и расположения мишени наилучшее распределение дозы было получено при использовании методики IMRT с применением двух объемных арок (VMAT). Показатели V5, V10 и средней дозы для левого легкого, V40 для сердца, средней дозы на правое легкое, а также лучевая нагрузка на спинной мозг оказались существенно ниже при использовании протонного облучения. Показатели лучевой нагрузки при использовании различных методик лучевой терапии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели лучевой нагрузки при использовании протонного и фотонного облучения, рассчитанные для пациента Т. Table 2. Radiation doses in proton beam and photon beam therapy calculated for man T.

Обсуждение

В настоящее время в мире идет активное накопление опыта клинического применения протонной терапии. Ежегодно стартуют новые проспективные исследования, посвященные изучению роли протонов в лечении онкологических заболеваний. Одним из методов оценки безопасности и потенциальной эффективности протонной терапии является сравнение планов облучения с определением качества покрытия мишени лечебной дозой и лучевой нагрузки на здоровые ткани.

В клиническом наблюдении 1 планирование фотонного облучения выполнено с применением методики IMRT. С учетом сложной формы мишени и необходимости облучения лимфоузлов оптимального распределения дозы удалось добиться с использованием 7 статичных полей. План протонного облучения создан с применением 5 полей (рис. 3). В обоих планах облучения 98% от предписанной дозы покрывают 95% объема опухоли миокарда. При этом в случае фотонной терапии не удалось добиться приемлемого покрытия лечебной дозой зоны пораженных лимфоузлов (98% дозы покрывают лишь 80% объема мишени). В то же время при использовании протонов 98% дозы покрывало 94% объема лимфоузлов.

Рис. 3. Пациентка А.: план фотонного облучения с использованием методики IMRT и 7 статичных полей (А) и план протонного облучения с применением 5 полей (В) Fig. 3. Woman A.: photon beam radiation treatment schedule using IMRT and 7 static field (A) and pr

Применение протонной терапии позволило снизить показатель средней дозы на пищевод на 30%, а также уменьшить на 15% объем пищевода, получающий высокую дозу 50 Гр. Помимо этого, удалось добиться существенного снижения лучевой нагрузки на правое легкое.

В клиническом наблюдении 2 планирование фотонного облучения выполнено с применением методики VMAT, благодаря чему покрытие мишени близко к идеальному (98% дозы покрывает 98% опухоли). План протонного облучения создан с применением всего двух полей, которые обеспечивают такое же покрытие мишени (рис. 4).

Рис. 4. Пациент Т.: план фотонного облучения с использованием методики VMAT (А) и план протонного облучения с применением 2 полей (В) Fig. 4. Man Т.: photon beam radiation treatment schedule using VMAT (A) and proton beam radiation treatment schedule usin

Использование методики VMAT позволяет добиться превосходных показателей покрытия опухоли лечебной дозой и снизить лучевую нагрузку на сердце, но в то же время приводит к увеличению лучевой нагрузки на правое легкое. Применение протонной терапии позволило снизить лучевую нагрузку на миокард, пищевод, левое легкое. Однако основное преимущество протонной терапии в данном клиническом примере заключается в минимальном воздействии на паренхиму правого легкого (величина средней дозы снижена в 15 раз) и на спинной мозг (снижение максимальной дозы в 5 раз) по сравнению с фотонным облучением (рис. 5–7). Это способствует существенному снижению рисков развития пневмонита, эзофагита, лучевого миелита.

Рис. 5. Гистограмма «доза – объем», характеризующая лучевую нагрузку на правое (квадраты) и левое (треугольники) легкое у пациента Т. Синий цвет – кривые для фотонного облучения, зеленый цвет – кривые для протонного облучения Fig. 5. Histogram “dose-volum

Рис. 6. Пациент Т. Гистограмма «доза – объем», характеризующая лучевую нагрузку на спинной мозг. Синий цвет – фотонное облучение, зеленый цвет – протонное облучение Fig. 6. Histogram “dose-volume” characterizes radiation exposure to spinal cord in man T.

Рис. 7. Пациент Т.: распределение дозы при использовании методик протонного (А) и фотонного (В) облучения Fig. 7. Dose distributions in photon beam therapy (A) and proton beam therapy (B)

Заключение

У пациентов с саркомой сердца лучевая терапия применяется в адъювантном режиме с целью улучшения локального контроля. В основном это пациенты с микроскопическими опухолевыми изменениями в крае резекции. У пациентов с макроскопической опухолью требуется подведение высоких доз излучения (60 Гр и более), что существенно превышает допустимую дозу для миокарда.

Протонная терапия при саркомах сердца позволяет значительно снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани при одновременном подведении высоких доз к опухоли, тем самым обеспечивая локальный контроль над заболеванием. Результаты дальнейших сравнительных исследований должны помочь определить группы пациентов, для которых протонная терапия будет иметь решающее значение в улучшении контроля над заболеванием, повышении общей выживаемости и сохранении качества жизни.

Сведения об авторах:

Воробьев Николай Андреевич — к.м.н., заведующий отделением протонной терапии, ООО «ЛДЦ МИБС», 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Есенина, д. 2, корп. 3, лит. А; ФГБОУ ВО СПбГУ, 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0002-6998-5771.

Мартынова Наталия Игоревна — врач-радиотерапевт отделения протонной терапии, ООО «ЛДЦ МИБС», 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Есенина, д. 2, корп. 3, лит. А, ORCID iD 0000-0002-1679-5173.

Бондарчук Дмитрий Владимирович — врач-радиолог отделения лучевой диагностики, ООО «ЛДЦ МИБС», 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Есенина, д. 2, корп. 3, лит. А, ORCID iD 0000-0001-8752-0591.

Антипин Денис Андреевич — врач-радиотерапевт отделения протонной терапии, ООО «ЛДЦ МИБС», 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Есенина, д. 2, корп. 3, лит. А, ORCID iD 0000-0002-4198-3870.

Кубасов Антон Витальевич — медицинский физик, ООО «ЛДЦ МИБС», 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Есенина, д. 2, корп. 3, лит. А, ORCID iD 0000-0001-7672-6703.

Михайлов Алексей Валерьевич — к.м.н., заведующий отделением лучевой терапии, ООО «ЛДЦ МИБС», 194354, Россия,
г. Санкт-Петербург, ул. Есенина, д. 2, корп. 3, лит. А; ФГБОУ ВО СПбГУ, 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0002-5240-7203.

Любинский Андрей Игоревич — медицинский физик, ООО «ЛДЦ МИБС», 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Есенина, д. 2, корп. 3, лит. А, ORCID iD 0000-0002-5694-8701.

Андреев Георгий Ильич — руководитель отдела медицинской физики, ООО «ЛДЦ МИБС», 194354, Россия,
г. Санкт-Петербург, ул. Есенина, д. 2, корп. 3, лит. А, ORCID iD 0000-0001-7590-5187.

Контактная информация: Воробьев Николай Андреевич, e-mail: vorobyov@ldc.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 20.02.2020, поступила после рецензирования 02.03.2020, принята в печать 09.03.2020.

1. Kurian K.C., Weisshaar D., Parekh H. et al. Primary cardiac angiosarcoma: Case report and review of the literature. Cardiovasc Pathol. 2006;15:110–112. DOI: 10.1016/j.carpath.2005.10.003.
2. Hata A., Katakami N., Fujita S. et al. Angiosarcoma arising from right atrium: Remarkable response to concurrent chemoradiotherapy with carboplatin and paclitaxel. J Thorac Oncol. 2011;6:970–971. DOI: 10.1097/JTO.0b013e318215a22b.
3. Franceschini D., Scotti V., Simontacchi G. et al. Application of helical tomotherapy for the treatment of a right atrium angiosarcoma: A case report. Tumori. 2013;99: e233–e236. DOI: 10.1177/030089161309900520.
4. Fehr M., Kuhn M., Mayer K. et al. Metastatic angiosarcoma arising from the right atrium: Unusual presentation and excellent response to treatment in a young patient. J Thorac Oncol. 2010;5:1301–1302. DOI: 10.1097/JTO.0b013e3181dd1c78.
5. Aoka Y., Kamada T., Kawana M. et al. Primary cardiac angiosarcoma treated with carbon-ion radiotherapy. Lancet Oncol. 2004;5:636–638. DOI: 10.1016/S1470-2045 (04) 01600-6.
6. Elsayad K., Lehrich P., Yppaerilae-Wolters H. et al. Primary cardiac angiosarcoma treated with positron emission tomography/magnetic resonance imaging-guided adaptive radiotherapy. Can J Cardiol. 2016;32:829: e7–829.e10. DOI: 10.1016/j.cjca.2015.07.010.
7. Elsayad K., Scobioala S., Kriz J. et al. Advances in image-guided radiation therapy for primary cardiac angiosarcoma: The role of PET-CT and MRI. Oncol Res Treat. 2016;39:290–294. DOI: 10.1159/000445864.
8. Климанов В.А. Радиобиологическое и дозиметрическое планирование лучевой и радионуклидной терапии. Часть 2. Лучевая терапия пучками протонов, ионов, нейтронов и пучками с модулированной интенсивностью, стереотаксис, брахитерапия, радионуклидная терапия, оптимизация, гарантия качества. Учебное пособие. М.: НИЯУ МИФИ; 2011. [Klimanov V.A. Radiobiological and dosimetric planning of radiation and radionuclide therapy. Part 2. Radiation therapy with proton, ion, neutron and modulated-intensity beams, stereotaxis, brachytherapy, radionuclide therapy, optimization, quality assurance. Tutorial. M.: NRNU MEPhI; 2011 (in Russ.)].

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Лучевая терапия — Кибернож

Новейшие методики лечения опухолей любой локализации

Амбулаторное или стационарное лечение

Без проколов и разрезов

Заведующий отдела лучевой терапии, врач радиолог, д.м.н., профессор, главный радиолог Минздрава России Евгений Витальевич Хмелевский

Записаться к врачу

Оставьте заявку и ожидайте консультацию нашего специалиста

Лучевая терапия – это один из наиболее эффективных и востребованных методов лечения в онкологии. Он необходим не менее 60 процентам онкологических пациентов на разных этапах лечения. Современная лучевая терапия в ФГБУ «НМИЦ радиологии» и его филиалах отличается использованием самых последних достижений и методик лечения.

Когда применяется лучевая терапия?

Лучевая терапия в онкологии играет важную роль. Наравне с хирургическим и лекарственным методами лечения, лучевая терапия позволяет добиться при некоторых заболеваниях полного излечения, например, при лимфогранулематозе, раке кожи, раке предстательной железы, раке шейки матки, некоторых опухолях головы и шеи. Возможно, как применение лучевой терапии после операции по удалению опухоли, так и облучение до оперативного вмешательства. Многое зависит от расположения и типа новообразования. При ряде заболеваний лучевая терапия и химиотерапия дополняют хирургическое лечение. Например, при злокачественных опухолях лёгкого, раке мочевого пузыря и многих других заболеваний. Лучевая терапия рака молочной железы, прямой кишки также является важным компонентом комбинированного или комплексного лечения.

При ряде заболеваний лучевая терапия избавляет больного от мучительных симптомов заболевания. Например, при раке лёгкого лучевая терапия позволяет избавиться от боли, кровохарканья, затрудненного дыхания. Лучевой метод используется и в лечении многих неопухолевых заболеваний. Сегодня этот вид лечения часто используется для лечения пяточных шпор, некоторых воспалительных заболеваний, при которых традиционные методы лечения оказываются неэффективными.

Методы, виды, оборудование

Существующие способы облучения пациента можно разделить на две основные группы: дистанционное и контактное.

При дистанционном (наружном) облучении источник излучения находится на расстоянии от больного;
При контактном облучении источники излучения размещаются либо в полости органа, либо внутри опухолевой ткани (соответственно внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия).
Сочетание двух методов лечения лучевой терапией принято называть сочетанной лучевой терапией.
Читайте также:  Норма тромбоцитов в крови у женщин при онкологии
При конформной лучевой терапии форма облучаемого объёма максимально приближена к форме опухоли. Здоровые ткани при этом почти не повреждаются.
Повышение температуры внутри опухоли повышает эффективность лечения и улучшает его результаты.
В ходе брахитерапии источник излучения помещается непосредственно вглубь опухоли и мощно воздействует на неё изнутри.
Основными источниками дистанционного облучения служат ускорители электронов, гамма-терапевтические или рентгенотерапевтические установки различной конструкции или, которые дают тормозное или фотонное излучение с энергией от 4 до 20 МэВ и электроны разной энергии, которую подбирают в зависимости от глубины залегания опухоли. Также применяют генераторы нейтронов, ускорители протонов и других ядерных частиц. В настоящее время активно используют установки «гамма-нож» и «кибер-нож». Наибольшее распространение такая лучевая терапия получила в области лечения опухолей мозга.

О системе «КИБЕРНОЖ»

Что это?

«КиберНож» – новейший радиотерапевтический ускорительный комплекс, который позволяет воздействовать на патологические образования (злокачественные опухоли и их метастазы, доброкачественные опухоли, анатомические дефекты сосудистой системы, т.е. артерио-венозные мальформации и т.д.). Аппарат управляется мощной компьютерной системой, что позволяет с микроскопической точностью фокусировать пучок излучения в любой части человеческого тела. Благодаря современному программному обеспечению, система позволяет подводить необходимые дозы облучения к патологическому очагу, не повреждая окружающие здоровые ткани и жизненно важные органы, даже на расстоянии 1 мм от мишени.

Что лечит КИБЕРНОЖ?

Данная процедура применима для доброкачественных и злокачественных образований любой локализации. В ряде случаев возможно одновременное облучение нескольких патологических очагов.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОЖНО ЛЕЧИТЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ И КИБЕРНОЖОМ:

  • первичные и рецидивные опухоли головного мозга;
  • метастазы в головной мозг различного происхождения;
  • первичные опухоли спинного мозга;
  • метастазы в спинной мозг;
  • артерио-венозные мальформации;
  • невралгия тройничного нерва;
  • невринома слухового нерва;
  • первичные и рецидивные опухоли носоглотки, полости рта, придаточных пазух носа;
  • опухоли орбиты;
  • опухоли гортани;
  • опухоли каротидного синуса;
  • локализованные опухоли легкого;
  • метастазы в легкие;
  • метастазы в печени различного происхождения;
  • опухоли поджелудочной железы;
  • локализованный рак предстательной железы;
  • локализованный рак почки;
  • опухоли забрюшинного пространства;
  • опухоли женских половых органов.

Ключевые преимущества

    • Без реакций на коже и слизистых оболочках
    • Безболезненное удаление опухоли
    • Нет необходимости в реабилитации
    • Пациент свободно дышит
      и удобно лежит во время
      лечения
    • Удобная фиксация
      головы и тела
    • Возможны повторные курсы лечения после лучевой терапии
    • Нет необходимости в хирургическом вмешательстве и анестезии
    • Лечение опухолей любой локализации

    Процесс подготовки и лечения

    Подготовка к лечению

    Лучевая терапия всегда начинается с планирования. Для этого выполняется ряд исследований (рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), при которых определяется точное месторасположение новообразования. Врач-радиолог до начала лучевого лечения внимательно изучает историю заболевания, результаты проведенного обследования, осматривает пациента. На основании имеющихся данных врач принимает решение о способе лечения больного и обязательно рассказывает пациенту о планируемом лечении, риске возникновения побочных эффектов и мерах по их профилактике. Ионизирующее излучение является небезопасным для здоровых тканей. Поэтому облучение проводится за несколько сеансов. Количество сеансов определяет врач-радиолог.

    Во время сеанса лучевой терапии пациент не испытывает боли и каких-либо других ощущений. Облучение проходит в специально оборудованном помещении. Медицинская сестра помогает больному занять положение, которое было выбрано во время планирования (разметки). С помощью специальных блоков защищают от облучения здоровые органы и ткани. После этого начинается сеанс, который длится от одной до нескольких минут. Врач и медицинская сестра наблюдают за процедурой из кабинета, расположенного рядом с помещением, где проводится облучение.
    Как правило, курс дистанционной лучевой терапии длится от 4 до 7 недель (без учета возможных перерывов в лечении). Внутриполостное (и внутритканевое) облучение занимает меньше времени. Существует методика, при которой за один сеанс дают большую дозу, при этом общая доза за курс меньше (при равном эффекте). В таких случаях облучение проводится в течение 3-5 дней. Иногда курс лучевой терапии можно провести амбулаторно, без госпитализации и круглосуточного пребывания в больнице.

    Консультация врача онколога-радиотерапевта

    Топометрия на аппарате КТ для выбора мишени воздействия

    Компьютерное моделирование облучения с учетом окружающих здоровых тканей и органов

    Реализация сеанса (сеансов) облучения

    Для пациентов

    Часто задаваемые вопросы

    Новообразование, как правило, должно иметь размеры до 4-5 см. При наличии метастаза должен быть контроль над первичным очагом, первичная опухоль, за некоторыми исключениями, должна быть верифицирована гистологически, общее состояние пациента должно позволять ему спокойно лежать в процессе сеанса облучения, процесс онкозаболевания не должен быть диссеминированным.

    Для того, чтобы в короткие сроки принять взвешенное решение о возможности лечения на системе КиберНож мы просим предоставить:
    1. Краткие сведения о настоящем состоянии пациента и его основных жалобах.
    2. Диагноз, если он уже установлен.
    3. Данные проведенного ранее обследования, подтверждающие или предполагающие наличие указанного диагноза.
    4. Данные о проведенном ранее лечении (операция, лучевая или химиотерапия).
    5. Гистологическое заключение, если верификация была выполнена.
    6. Данные МРТ и/или КТ в DICOM-формате (предлагается разместить на файлообменнике выбранном по Вашему усмотрению с предоставлением доступа к информации).
    7. Сформулировать цель обращения.

    Для выполнения лечения госпитализации не требуется. Лечение выполняется в амбулаторном порядке и более того, пациент сразу после лечения может вернуться к выполнению своих трудовых обязанностей и полноценной семейной жизни.

    Обычно курс лучевой терапии КиберНожом занимает от 1 до 5 сеансов, каждый из которых длится в среднем от 30 до 120 минут.

    Стоимость лечения составляет от 150 тыс. руб. до 350 тыс. руб. в зависимости от конкретного случая.

    Лечение значительной части различных заболеваний подлежащих воздействию на КиберНоже, можно провести по ВМП (квоте).

    Побочные явления

    При проведении и после лучевой терапии могут наблюдаться побочные эффекты в виде лучевых реакций и повреждения тканей, находящихся рядом с опухолью. Лучевыми реакциями называют временные, обычно самостоятельно проходящие функциональные изменения в тканях, окружающих опухоль. Степень выраженности побочных эффектов лучевой терапии зависит от локализации облучаемой опухоли, её размеров, методики облучения, общего состояния пациента (наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний). Лучевые реакции могут быть общими и местными. Общая лучевая реакция – это реакция всего организма больного на лечение, проявляющаяся: ухудшением общего состояния (кратковременным повышением температуры тела, слабостью, головокружением); нарушением функции желудочно-кишечного тракта (снижением аппетита, тошнотой, рвотой, диарей); нарушением сердечно-сосудистой системы (тахикардией, болями за грудиной); гемопоэтическими нарушениями (лейкопенией, нейтропенией, лимфопенией и др.).
    Общие лучевые реакции возникают, как правило, при облучении больших объёмов тканей и имеют обратимый характер (прекращаются по окончании лечения). Например, при проведение лучевой терапии рака простаты может спровоцировать воспаление мочевого пузыря и прямой кишки.

    • При дистанционной лучевой терапии в проекции поля облучения часто возникает сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появление мелких пузырьков. Для предупреждения и лечения такой реакции используют мази (по рекомендации врача-радиолога), аэрозоль «Пантенол», кремы и лосьоны для ухода за детской кожей. Кожа после облучения теряет устойчивость к механическим воздействиям и требует к себе бережного и щадящего отношения.
    • При лучевой терапии опухолей головы и шеи может отмечаться выпадение волос, нарушение слуха, ощущение тяжести в голове.
    • При лучевой терапии опухолей лица и шеи, например, при раке гортани, может отмечаться сухость во рту, першение в горле, боли при глотании, осиплость голоса, снижение и потеря аппетита. В этот период полезна пища, приготовленная на пару, а также варенная, протертая или измельченная пища. Питание при лучевой терапии должно быть частым, небольшими порциями. Рекомендуется употреблять больше жидкости (кисели, фруктовые компоты, отвар шиповника, не кислый клюквенный морс). Для уменьшения сухости и першения в горле используется отвар ромашки, календулы, мяты. Рекомендуется закапывать в нос масло облепихи на ночь, а днем принимать натощак несколько ложек растительного масла. Зубы следует чистить мягкой зубной щеткой.
    • При облучении органов грудной полости могут возникать боли и затруднение при глотании, сухой кашель, одышка, болезненность мышц.
    • При облучении молочной железы может отмечаться болезненность мышц, припухлость и болезненность молочной железы, воспалительная реакция кожи в области облучения. Иногда отмечается кашель, воспалительные изменения в горле. За кожей необходимо ухаживать по вышеописанной методике.
    • При облучении органов брюшной полости может отмечаться потеря аппетита, снижение веса, тошнота и рвота, жидкий стул, боли. При облучении органов малого таза побочными эффектами являются тошнота, потеря аппетита, жидкий стул, нарушения мочеиспускания, болезненность в прямой кишке, у женщин – сухость влагалища и выделения из него. Для своевременного устранения этих явлений рекомендуется диетическое питание. Кратность приемов пищи следует увеличить. Пища должна быть отварной или приготовленной на пару. Не рекомендуются острые, копченые, соленые блюда. При вздутии живота следует отказаться от молочных продуктов, рекомендуются протертые каши, супы, кисели, паровые блюда, пшеничный хлеб. Потребление сахара следует ограничить. Сливочное масло рекомендуется класть в готовые блюда. Возможно применение препаратов, нормализующих микрофлору кишечника.
    • При проведении лучевой терапии пациентам следует носить свободную одежду, которая не стесняет место, где проводится облучение, не натирает кожу. Нижнее белье должно быть изготовлено из льняной или хлопчатобумажной ткани. Для проведения гигиенических процедур следует использовать теплую воду и не щелочное (детское) мыло. В большинстве случаев все вышеуказанные изменения проходящие, при адекватной и своевременной коррекции имеют обратимый характер и не являются причиной прекращения курса лучевой терапии. Необходимо тщательное выполнение всех рекомендаций врача-радиолога в процессе лечения и после его окончания. Помните, что лучше предупредить осложнение, чем его лечить.

    ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

    Контактная информация

    Отдел лучевой терапии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

    Тел.:495 150 11 22

    Заведующий отделом д.м.н., главный внештатный радиолог Минздрава России Евгений Витальевич ХМЕЛЕВСКИЙ

    ОТДЕЛЕНИЕ ПРОТОННОЙ И ФОТОННОЙ ТЕРАПИИ

    Протонная и фотонная терапия – прицельный и наиболее безопасный метод лучевой терапии

    Отдел лучевой терапии МРНЦ имени А.Ф. Цыба состоит из 4-х подразделений: отделения протонной и фотонной терапии, отделения радиотерапии, отделения клинической дозиметрии и топометрии, отделения локальной и общей гипертермии.

    Заведующий отделением,
    врач–радиотерапевт, д.м.н.,
    Гулидов Игорь Александрович

    Записаться к врачу

    Оставьте заявку и ожидайте консультацию нашего специалиста

    Основные направления деятельности отделения

    Протонная терапия

    МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» располагает уникальным комплексом протонной терапии «Прометеус» российского производства, который включает синхротрон и системы формирования терапевтического пучка, укладки и фиксации пациента, рентгеновской томографии для точного позиционирования пациента и 3D-планирования терапии.

    Протонная терапия – наиболее безопасный метод лучевой терапии.
    Протоны обладают характерным и качественно отличным профилем глубинной дозы при воздействии на ткань.

    В результате использования протонов обеспечивается более эффективное распределение дозы, чем при использовании других методов лучевой терапии.

    Лечение локализаций

    1. МРТ с контрастом. Обязательный режим: Т1 аксиальные срезы с контрастом толщиной 1 мм для планирования протонной терапии (давность не более 1 мес.)
    2. Для опухолей головного мозга при планировании повторного курса лучевой терапии – ПЭТ КТ с метионином или тирозином (давность не более 3 мес.)
    3. Консультация нейрохирурга, онколога, химиотерапевта
    4. Очная консультация
    Глиомы, астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы, глиобластомы, медуллобластомы и др.
    Менингиомы, невриномы корешков черепных нервов (III, Y, YII).
    Самостоятельную группу составляют метастатические опухоли. Они составляют 20% мозговых новообразований. Источником метастазирования может быть любой орган, но особенно часто встречается бронхогенный рак легкого, реже – рак молочной железы, желудка, почек, щитовидной железы.
    Это могут быть: рак рото — и носоглотки, придаточных пазух носа, гортани, трахеи.
    Артериовенозные мальформации (АВМ) головного и спинного мозга являются относительно нечасто встречающейся нозологической формой, способной, однако, вызывать тяжелые неврологические расстройства и смерть. Хотя в большинстве случаев заболевание проявляется внутричерепным или спинальным кровоизлиянием, эпилептическими припадками, прогрессирующие миелопатией, совершенствование методов диагностики приводит к возрастанию частоты диагностики АВМ центральной нервной системы на доклинической стадии. В последнее десятилетие существенное усовершенствование претерпели методы лечения больных АВМ.
    • лобная доля 25-40% ;
    • теменная доля 15-20%;
    • височная доля 10-17%;
    • затылочная доля до 5%;
    • подкорковые образования 5-7%;
    • ствол мозга до 5%;
    • мозолистое тело 2-4%;
    • желудочки мозга 1-2%
    Разработка технологий протонной терапии опухолей головы и шеи. Лечение аденомы гипофиза, опухолей основания черепа (хордом и хондросарком), менингиом, увеальных меланом и других внутриорбитальных опухолей, а также артериовенозных мальформаций.
    Местное излечение интракраниальных менингиом, хордом и хордосарком основания черепа при использования протонных пучков составляет 80–90%, а увеальных меланом – до 98% случаев

    Ключевые преимущества протонной терапии

      • Самая высокая прецизионность (точность)
      • Возможность увеличения суммарной очаговой дозы
      • Возможность облучения опухолей, расположенных вблизи критических структур
      • Применяется для повторного облучения
      • Пациенты из любого региона Российской Федерации, блжнего и дальнего зарубежья
      • Безболезненное удаление опухоли

      Фотонная терапия

      Фотонная терапия является наиболее распространенным видом лучевой терапии, при которой источником излучения служат линейные ускорители электронов (ЛУЭ).

      1. СКТ, МРТ области расположения опухоли давностью не более 1 мес.;
      2. Консультация онколога, химиотерапевта;
      3. По возможности ПЭТ КТ с ФДГ;
      4. УЗИ органов брюшной полости, регионарных л/узлов;
      5. Рентген органов грудной клетки;
      6. Остеосцинтиграфия при метастазах в кости;
      7. Заключения цитологии, гистологии, ИГХ. При необходимости потребуется пересмотр препаратов в МРНЦ.
      • разметка полей облучения (СКТ, МРТ);
      • определение облучаемых объемов;
      • дозиметрическое планирование (1-3 дня);
      • контроль полей облучения (симулятор, конусная КТ на ускорителе);
      • начало курса лучевой терапии
      Опухоли головы и шеи, рак предстательной железы, опухоли головного мозга, рак легкого, рак пищевода, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак молочной железы.
      Методики: 3D конформная лучевая терапия, лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), лучевая терапия визуальным контролем (IGRT).
      Рак молочной железы, рак шейки матки, опухоли толстой кишки, прямой кишки, желудка, метастазы в кости и мягкие ткани.
      Методики: 2D лучевая терапия.
      Рокус АМ и Терабалт: хронические гемобластозы, опухоли гортани, опухоли мягких тканей, метастазы в кости
      Основные локализации: рак предстательной железы; рак шейки матки; рак прямой кишки; рак молочной железы.

      Отделение клинической дозиметрии и топометрии

      Заведующая отделением, к.ф-м.н, Борышева Наталья Борисовна

      Записаться к врачу

      Оставьте заявку и ожидайте консультацию нашего специалиста

      Дозиметрическое планирование является неотъемлемой частью лучевой терапии, оно обеспечивает высокую гарантию качества лечения!

      Планирование лучевой терапии

      Оснащенность отделения современным высокотехнологичным оборудованием для планирования и проведения лучевой терапии позволяет реализовать методики лечения онкологических заболеваний, соответствующие мировым стандартам. Использование высокотехнологичного радиотерапевтического оборудования дает возможность увеличить эффективность лечения при существенном снижении числа его осложнений и сохранить высокое качество жизни пациентов. Группа топометрии отделения обеспечивает первичную фиксацию и иммобилизацию пациентов на компьютерном томографе, работая в тесном контакте со специалистами отделения лучевой диагностики. Осуществляет предлучевую топометрическую подготовку пациентов на рентгеновском симуляторе. Осуществляет портальную визуализацию пациентов.

      -Группа медицинских физиков осуществляет дозиметрическое планирование на следующем оборудовании:
      1 XIO – 3х-мерная дозиметрическая система планирования, позволяющая рассчитывать конформную лучевую терапию (CRT) и лучевую терапию с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) для ускорителя Elekta Synergy S;
      Модуль оконтуривания и оценки планов Focal;
      Информационно-управляющая система Mosaiq;
      2 3D- система планирования BrachyVision для аппарата высокомощностной внутриполостной и внутритканевой лучевой терапии GammaMed Plus (Ir-192);
      3 3D- дозиметрическая система планирования PlanW2000 для гамма-терапевтического аппарата Terabalt (Co-60);
      4 Система планирования ROCS для медицинских ускорителей SL- 20 и SL-75-5;
      5 Система планирования Гаммаплан для гамма-аппарата Рокус (Со- 60).
      -Группа медицинских физиков осуществляет следующие дозиметрические проверки :
      1.Регламентные дозиметрические измерения на линейных ускорителях SL-20 и SL-75-5 и гамма-терапевтическом аппарате Рокус;
      2 Ежедневная дозиметрия линейного ускорителя Elekta Synergy S;
      3 Контроль качества 3D- планов и IMRT-планов для каждого пациента;
      4 Invivo- дозиметрия

      Об отделении

      Отделение клинической дозиметрии и топометрии было создано в 1982 году на базе лаборатории медицинской физики и отделения топометрии. Первым руководителем отделения был доктор технических наук Олег Николаевич Денисенко, который после окончания в 1961 году физического факультета МГУ был приглашен в ИМР АМН СССР сначала младшим научным сотрудником, а затем проходил аспирантуру в МНИРРИ. С 2002 года заведующей отделением являлась кандидат технических наук Жанетта Махмутовна Глазырина (Ниязова). С 2016 г. по настоящее время заведующей отделением является кандидат физико-математических наук Борышева Наталья Борисовна. Персонал отделения постоянно повышает свой квалификационный уровень на курсах повышения квалификации (РМАПО), на курсах «Физика радиационной медицины» в АМФР подготовки медицинских физиков, на курсах школы ESTRO, IAEA, и ведущих европейских онкологических клиниках.

      Отделение локальной и общей гипертермии.

      Применение гипертермии

      Глубокая локальная гипертермия зарекомендовала себя высокоэффективным методом лечения в клинической практике при различных видах и локализациях опухолей (в особенности при колоректальных раках, мягкотканных саркомах, раках молочной железы и шейки матки и других) в комбинации с лучевой терапией и/или химиотерапией
      Исследования по оценке эффективности использования метода локальной глубокой гипертермии у онкологических больных в России ведутся с конца 60-х годов 20 века. К настоящему времени эффективность гипертермии, как надежного способа повышения эффективности традиционных методов лечения рака, доказана. В «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению больных злокачественными новообразованиями» Ассоциации Онкологов России с 2014 г. рекомендовано применение локальной гипертермии при комбинированном лечении сарком мягких тканей и рака прямой кишки. По данным российских авторов, комбинирование глубокой локальной гипертермии с лучевой терапией и химиотерапией в предоперационной подготовке больных раком прямой кишки позволило выполнить экстирпацию (радикальное удаление) только у 33% пациентов вместо 71% планировавшихся до проведения неоадъювантного лечения.

      В другом исследовании, у двух групп по 40 пациенток с местнораспространенным раком шейки матки III-IV ст. выявлено, что у пациенток, получавших химиолучевое лечение на фоне гипертермии, полная и частичная регрессия составили 35% и 65 % соответственно, в то время как у не получавших гипертермию эти показатели составили 31% и 57%, а в 5% наблюдалась стабилизация и у 7% прогрессирование. На практике это означает повышение процента выполнения пациентам органосохраняющих операций, улучшение качества их жизни, продление жизни. Помимо этого, заметный обезболивающий эффект помогает улучшить качество жизни онкологическим пациентам, поэтому гипертермия применяется в поддерживающей терапии и в паллиативной помощи. Комбинирование гипертермии с лучевой терапией и химиотерапией позволяет оптимизировать комбинированное лечение первичных радиорезистентных или рецидивных форм ЗНО. При этом достигается в предоперационном периоде – быстрые и глубокие патоморфологические изменения в тканях опухолей для повышения абластичности хирургического этапа лечения, что позволяет перевести больных с неоперабельными опухолями в операбельное состояние.
      В последнее время активно изучается эффективность применения гипертермии в симптоматическом или паллиативном лечении, в частности для целей обезболивания.

      Читайте также:  Положено ли санаторно курортное лечение инвалиду 2 группы с онкологией

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.