Главная » Статьи » Заболевания щитовидной железы. Лабораторная диагностика в эндокринологии

Заболевания щитовидной железы. Лабораторная диагностика в эндокринологии

Эндокринология — относительно молодая наука. Долгое время заболевания эндокринной системы не диагностировались и, соответственно, не лечились. С развитием лабораторной диагностики появилась возможность определения показателей функции щитовидной железы для выявления различных патологий этого органа.

Специалисты НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова — врачи клинической лабораторной диагностики Евгения Игоревна Топилина, Ольга Викторовна Скачкова и к.м.н., врач-эндокринолог Евгения Владимировна Цырлина рассказывают о роли гормонов щитовидной железы в организме и возможностях лабораторной диагностики при заболеваниях щитовидной железы.

Что такое щитовидная железа?

Щитовидная железа — самая крупная эндокринная железа человеческого организма. Это эндокринный орган, накапливающий йод и вырабатывающий йодсодержащие гормоны (йодтиронины).

Железа по форме напоминает бабочку. Она расположена по обеим сторонам трахеи, ниже щитовидного хряща, состоит из двух долей и перешейка. Ткань железы состоит из множества замкнутых пузырьков-фолликулов, заполненных коллоидом и парафолликулярных клеток (С-клетки).

Центр регуляции выработки гормонов щитовидной железы — это гипофиз. В гипофизе синтезируется тиреотропный гормон (ТТГ). Трийодтиронин (Т3) и L-тироксин (Т4) вырабатываются в фолликулах щитовидной железы, а тиреоглобулин (ТГ) содержится в коллоиде. Кальцитонин синтезируется С-клетками щитовидной железы.

Физиологическая роль гормонов щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы влияют на умственное, психическое и физическое развитие организма, работу внутренних органов, половое развитие, менструальную функцию, теплообмен, обмен веществ, нормальное функционирование иммунной системы, скорость поглощения кислорода тканями.

Как недостаток, так и избыток гормонов щитовидной железы неблагоприятно сказывается на здоровье человека. Например, при недостатке гормонов возникает зябкость, а при избытке пациенты часто жалуются на чувство жара и потливость. Также при недостатке гормонов обмен веществ будет замедлен, масса тела может расти, а при избытке отмечается неконтролируемое похудание.

Нарушения продукции гормонов щитовидной железы

  • Без нарушения функции щитовидной железы — эутиреоз;
  • Повышенная продукция гормонов щитовидной железы — тиреотоксикоз. В этом случае повышаются гормоны Т3 и Т4, либо только Т3;
  • Пониженная продукция — гипотиреоз, сопровождается повышением ТТГ.

Тиреотоксикоз может быть вызван следующими состояниями:

  • диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);
  • аденома щитовидной железы;
  • узловой токсический зоб;
  • выработка гормонов вне железы при некоторых опухолях (например, эктопическая продукция тиреотропного гормона при раке лёгкого).

Гипотиреоз может быть:

  • первичным;
  • вторичным (центрального генеза);
  • в результате нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов.

В анализе крови в данном случае мы будем наблюдать, в первую очередь, повышение тиреотропного гормона (ТТГ). Клетки гипофиза, где вырабатывается ТТГ, реагируют на снижение в крови Т3 и увеличивают выработку ТТГ, чтобы подстегнуть железу к большему производству гормонов.

К состоянию без нарушения функции щитовидной железы (эутиреозу) относят:

  • эутиреоидный зоб;
  • тиреоидная неоплазия;
  • тиреоидиты без подавления продукции гормонов.

Анализы для диагностики заболеваний щитовидной железы

Основные параметры, определяемые в диагностике патологических процессов в щитовидной железе:

  • тиреотропный гормон (ТТГ);
  • тироксин, общая и свободная фракция (Т4);
  • трийодтиронин, общая и свободная фракция (Т3);
  • тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ);
  • тиреоглобулин (ТГ);
  • кальцитонин;
  • антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ);
  • антитела к тиреопероксидазе (АТ к ТПО);
  • антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ);
  • функциональные тесты.

ТТГ (тиреотропный гормон)

ТТГ — гормон гипофиза, который регулирует функцию щитовидной железы, является стратегическим маркером ее функционального состояния и первичным звеном диагностики заболеваний этого органа. Определение уровня ТТГ является самым частым гормональным исследованием в мире.

ТТГ повышается при снижении продукции гормонов щитовидной железы, снижается при повышении функции щитовидной железы.

Повышенный ТТГ свидетельствует о гипотиреозе или увеличении щитовидной железы (наличие эндемического зоба). Также такое состояние может наблюдаться при недостатке йода, когда организму просто не из чего продуцировать гормоны. Пониженный ТТГ говорит о гипертиреозе.

Т3 (трийодтиронин) и Т4 (L-тироксин)

В лабораториях определяют свободный и общий Т3 и Т4. Свободная форма — это не связанный с белками гормон, а общая — совокупность свободного гормона и гормона, связанного с белками. Чаще всего врачи назначают анализ на Т3 и Т4 именно свободный, потому что это активная форма, и анализ будет более информативен.

Т4 — предшественник гормона Т3. И для контроля смотрят обычно на ТТГ и свободный Т4 в анализах.

По лабораторным анализам ТТГ, Т3 и Т4 мы можем заподозрить признаки гипо- или гипертиреоза. Но скрининг уровня данных гормонов не даёт представление о доброкачественности или злокачественности образования в случае его наличия.

ТГ (тиреоглобулин)

Исследование ТГ при наличии щитовидной железы и при нормальной функции щитовидной железы, как правило, не целесообразно. Но при некоторых патологиях, например, аутоиммунном тиреоидите и коллоидном зобе, мы видим повышение ТГ.

Определение уровня ТГ важно для мониторинга после полного удаления щитовидной железы и лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, чтобы подтвердить, например, что железа удалена полностью, либо осталась опухолевая ткань, либо есть метастазы.

Кальцитонин

Кальцитонин вырабатывается С-клетками щитовидной железы, которые расположены между фолликулами. Этот гормон регулирует обмен кальция и фосфора, угнетает резорбцию кальция из костной ткани и снижает концентрацию кальция в крови. Кальцитонин — онкомаркер медуллярного рака щитовидной железы.

Показания для назначения функционального теста или стимуляционной пробы на кальцитонин:

  • концентрация базального кальцитонина незначительно больше референсных значений;
  • исключение рецидива медуллярного рака щитовидной железы после хирургического лечения при низком базальном значении кальцитонина;
  • при небольшом объёме остаточной ткани медуллярного рака щитовидной железы после хирургического лечения для подтверждения наличия этой ткани и своевременного определения дальнейшей тактики лечения.

Существуют стимуляционные пробы для выявления гиперсекреции кальцитонина трех видов — с пентагастрином, глюконатом кальция и с омепразолом.

Антитела к гормонам щитовидной железы

Антитела — факторы, которые влияют на функцию щитовидной железы.

Высокие уровни антител определяются:

  • у пациентов, с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы;
  • у небольшой части пациентов с неаутоиммунными заболеваниями щитовидной железы;
  • у здоровых людей («носительство» антител связано с риском развития гипотиреоза).

АТ к ТПО (антитела к ТПО)

ТПО (тиреоидная пероксидаза) участвует в образовании активной формы йода, без которой невозможен биохимический синтез гормонов щитовидной железы Т4 и Т3.

Определение уровня АТ к ТПО имеет смысл перед назначением амиодарона, препаратов интерферона и лития. Носители таких антител имеют повышенный риск развития патологии щитовидной железы, индуцированный этими препаратами.

Антитела к ТПО являются маркером аутоиммунной патологии щитовидной железы.

АТ к ТГ (антитела к тиреоглобулину)

Антитела к тиреоглобулину определяют у пациентов после лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Роль йода. Оценка обеспеченности йодом по данным йодурии

Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы Т4 и Т3.

Йод поступает в организм с пищей и водой. Его суточная потребность составляет 100–200 мкг.

Йододефицит оценивают по количеству выделяемого йода с мочой. Норма составляет 100 мкг/л и более.

Методы исследования

Методы исследования крови на гормоны щитовидной железы, ТТГ и антитела, используемые в лабораторной диагностике, основываются на реакции «антиген-антитело». Выделяют два вида анализа:

  • иммуноферментный анализ;
  • иммунохемилюминесцентный анализ.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова используется второй метод.

Подготовка к анализу крови на гормоны

Материал для исследования при сдаче анализов на гормоны – сыворотка крови и плазма, при отсутствии гемолиза (разрушения эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму крови) и липемии (высокой концентрации жиров в образце крови).

Рекомендации по подготовке к сдаче анализов:

  • за 2–3 дня до проведения исследования исключается приём препаратов, содержащих йод;
  • забор крови для оценки тиреоидных гормонов проводится через 24 часа после последнего приёма тиреостатических препаратов и самих гормонов щитовидной железы;
  • взятие крови проводится до проведения рентгеноконтрастных исследований;
  • не рекомендуется сдавать анализы на фоне простудного заболевания, повышенной температуры, приёма антибиотиков;
  • накануне исследования необходимо исключение физических нагрузок и стрессов, также употребления алкоголя;
  • непосредственно перед взятием крови – нахождение в состоянии покоя не менее 30 минут;
  • взятие крови производится натощак, при этом можно пить воду;
  • время взятия крови не имеет принципиального значения, но для мониторинга необходимо сдавать кровь примерно в одно и то же время;
  • обследоваться желательно в одной и той же лаборатории.

Оценка состояния гормональной системы никогда не проводится по одному показателю и по попаданию результата в рамки референсных значений. Необходимо рассмотрение результатов в совокупности с метаболитами (вещества, метаболизм которых регулируется гормоном или которые сами регулируют секрецию гормона) и клинической картиной.

Список литературы

  1. Первичная лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы, Зинатуллина А.Р., Казань 2020.
  2. Клиническая лабораторная диагностика, учебник, Москва 2016, под редакцией В.В.Долгова
  3. Проблемы информативности и достоверности оценки биомаркеров, входящих в гормональный профиль пациента, Фетисова Н.В., №2-2019, Технологии физической и реабилитационной медицины
  4. Иммунохимический анализ в лабораторной медицине, учебное пособие, под редакцией В.В.Долгова, Москва 2015.
  5. Физиология человека и животных, учебник, под редакцией профессора Д.Л.Теплого
  6. Нормальная физиология , курс лекций, под редакцией профессора В.И.Кузнецова, Витебск 2017.
  7. Физиология человека с основами патофизиологии, учебное издание, редакторы Р.Ф.Шмидт, Ф.Ланг, М.Хекманн, Лаборатория знаний 2021.
  8. Аденомы щитовидной железы у детей, Д.А. Морозов, Е.С.Пименова, Е.Д.Мирокова, журнал «Актуальные вопросы педиатрии», 2015.
  9. Медуллярный рак щитовидной железы. К вопросу необходимости определения предоперационного уровня банального кальцитонина у пациентов с узловой патологией щитовидной железы. Станякина Е.Е., журнал «Эндокринная хирургия», 2018.
  10. Методы оценки злокачественного потенциала узлов щитовидной железы, Соломадин Ю.С., Сыч Ю.П., РМЖ 1, 2022.
  11. Медуллярный рак щитовидной железы. Особенности диагностики и лечения. В.В.Скворцов, М.Ю.Власов, журнал «Поволжский онкологический вестник», 2018.
  12. Лабораторная диагностика опухолевых заболеваний щитовидной железы. Абросимов А.Ю., журнал Consilium Medicum, 2019.
  13. Медуллярный рак щитовидной железы. Минский С.Б., «Сибирский медицинский журнал» 2008.
  14. Значение лабораторных маркеров в диагностике и послеоперационном мониторинге больных медуллярным раком щитовидной железы. Иванова Л.А., «Кубанской научный медицинский вестник», 2014.
  15. Фундаментальная и клиническая физиология, Камкин А.Г., Каменский А.А., Издательский центр «Академия», 2004.
Читайте также:  Рак щитовидной железы всё не так страшно как мы привыкли думать

Авторская публикация:
Топилина Евгения Игоревна, врач клинической лабораторной диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Авторская публикация:
Скачкова Ольга Викторовна, врач клинической лабораторной диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Под редакцией:
Цырлина Евгения Владимировна, к.м.н., ведущий научный сотрудник, врач-эндокринолог

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Рак щитовидной железы – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль в практике эндокринолога. Злокачественные опухоли щитовидной железы могут иметь фолликулярное, парафолликулярное и стромальное происхождение [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Злокачественные опухоли щитовидной железы
Код протокола:

Код МКБ-10: С73

Сокращения, используемые в протоколе:
ТАБ – Тонкоигольная аспирационная биопсия.
ТТГ – тиреотропный гормон
Т3 – трийодтиронин
Т4 – тироксин
ТГ – тиреоглобулин
МЕ/л – Международных единиц на литр
пг/мл – пикограмм на миллилитр
мкг/кг – микрограмм на килограмм
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
МЭН – множественные эндокринные неоплазии
РК – Республика Казахстан

Дата разработки протокола: 2013 год.

Категория пациентов: пациенты с узловыми образованиями в щитовидной железе.

Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, онкохирурги поликлиник и стационаров.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:
Доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли – аденомы: фолликулярная (макрофолликулярная или коллоидная и микрофолликулярная), трабекулярная (эмбриональная), тубулярная (фетальная), папиллярная, из клеток Гюртле; тератома новорожденных.

Злокачественные опухоли – фолликулярный, папиллярный, папиллярно- фолликулярный, плоскоклеточный, медуллярный, недифференцированный рак щитовидной железы, лимфосаркома, метастаз в щитовидную железу [2].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные
В амбулаторных условиях:
1. Общий анализ крови, определение ТТГ в сыворотке крови, при обнаружении сниженного уровня ТТГ – дополнительное определение уровня свободного Т3 и свободного Т4.
2. Определение кальцитонина в сыворотке крови.
3. УЗИ щитовидной железы.
4. Тонкоигольная пункционная биопсия образования щитовидной железы.
5. Пункционная биопсия лимфатических узлов шеи с последующим
цитологическим исследованием для исключения метастазов в лимфоузлы.
6. Рентгенография органов грудной клетки.
7. Компьютерная томография шеи и средостения с контрастированием для исключения метастазов.
8. При подозрении на местное распространение опухоли – эзофагоскопия, бронхоскопия.

В стационаре:
1. Проведение пробы с пентагастрином.
2. Проведение пробы с кальцием.
3. Определение исходного уровня тиреоглобулина сыворотки крови.

Дополнительные:
1. Общеклинические и биохимические анализы, необходимые в период предоперационной подготовки.
2. Сцинтиграфия, компьютерная томография с контрастированием, тепловидение щитовидной железы.
3. Необходимо исключить синдром МЭН-II (для исключения феохромоцитомы – определение метанефрина, нормометанефрина в суточной моче, для диагностики патологии паращитовидных желез – паратгормона в крови) [3].

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Появление увеличивающегося образования в области передней и боковой поверхности шеи, боли в области шеи, дисфагия, охриплость голоса, одышка, чувство удушья, похудание. Наличие факторов риска рака щитовидной железы: облучение головы и шеи, отягощенная наследственность по множественной эндокринной неоплазии, быстрый рост узла, симптомы сдавления органов шеи [3].

Физикальное обследование
Пальпация чаще одиночного малоподвижного, возможно, болезненного образования в щитовидной железе с неравномерными контурами и шейных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования:
1. Оценка уровня ТТГ (в норме 0,4-2,5 МЕ/л) в сыворотке крови. При раке щитовидной железы уровень ТТГ может быть повышенным, пониженным и в нормальным. При обнаружении сниженного уровня ТТГ – дополнительное определение уровня свободного Т4 (10,3-24,1 пмоль/л) и свободного Т3 (3,2-7,2 пмоль/л).

2. Определение кальцитонина в сыворотке крови (в норме 5-150 пг/мл). Повышение его уровня наблюдается при медуллярном раке щитовидной железы.

3. Проба с пентагастрином. Проводится после ночного голодания. Определяется содержание кальцитонина в крови до и через 2, 5, 10 и 15 минут после внутривенного введения пентагастрин (пентавалон) в дозе 0,5 мкг/кг массы тела. Проба считается положительной и позволяет диагностировать медуллярную карциному, если максимальное повышение уровня кальцитонина превышает 200 пг/мл между 2-5 минутой после введения пентагастрина.

4. Проба с кальцием. Больному в течение 4 часов вводят внутривенно капельно раствор глюконата кальция в дозе 15 мг/кг массы тела (1,5 мл на кг), разведенного раствором глюкозы 5% – 400 мл. Уровень кальция и кальцитонина определяют до, а также через 3 и 4 часа после введения. В норме уровень кальцитонина в крови при содержании кальция в крови 1.9-2,5 ммоль/л не должен превышать 260 пг/мл у мужчин, 120 пг/мл – у женщин. У больных с медуллярной карциномой указанные показатели превышают норму.

5. Определение исходного уровня тиреоглобулина сыворотки крови (в норме 1-2 мкг/л) для выбора тактики лечения после операции при дифференцированных формах рака щитовидной железы. Повышение его уровня, как маркера функционирующей тиреоидной ткани, после операции свидетельствует о росте опухолевой массы.

Инструментальные исследования:
1. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы с цитологическим исследованием всех образований щитовидной железы диаметром, превышающим 1 см, при подозрении на злокачественный характер – при меньших размерах узлового образования. Для папиллярного рака характерна смесь папиллярных и фолликулярных элементов с очагами обызвествления, для медуллярного – С-клетки щитовидной железы, продуцирующие кальцитонин, для недифференцированного – высокая клеточность, большие размеры, многоядерность, для фолликулярного – отсутствие и малое количество коллоида, высокая клеточность, наслоение тироцитов друг на друга, увеличение размеров ядер.

2. Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием (Tc 99 m ) или йодом (I 131 ) – для выявления «холодного» узла (участок сниженного накопления радиоизотопа), характерный для раковой опухоли щитовидной железы и «горячего» узла (участок повышенного накопления радиоизотопа), характерный для токсической аденомы.

3. Тепловидение. Его использование основано на свойстве злокачественных образований иметь из-за усиленного метаболизма температуру выше, чем окружающие ткани.

4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, которое в случае рака щитовидной железы обнаруживает образование сниженной эхогенности с большим вертикальным, нежели горизонтальным размером, с нечеткими контурами, отсутствием или прерывистостью ободка, наличием микрокальцинатов, увеличивающихся в размерах по сравнению с предшествующим исследованием, с центральной васкуляризацией и наличием увеличенных регионарных лимфоузлов.

5. Компьютерная томография. Позволяет выявить опухоли с минимальной величиной – в пределах 0,5 – 1,0 см. При раке щитовидной железы контуры очага нечеткие, плотность ткани снижена, структура неоднородная, с признаками раздвигания мышц, смещения сосудов, прорастания в трахею [4].

Консультации специалистов: осмотр онколога-хирурга для выбора методов лечения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы [4].

Рак щитовидной железы

Дифференцированные морфологические формы рака щитовидной железы хорошо поддаются лечению и благоприятны в прогностическом отношении. Медуллярная, плоскоклеточная и недифференцированная карциномы характеризуются высоким метастатическим потенциалом и инвазивным ростом, а потому обычно трудно излечимы (Пачес А И., 2001 г.).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация применима только для рака, который должен быть подтвержден гистологически. Регионарными считаются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.

T3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидитные мягкие ткани).

Т4a – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.

N1b – метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I–V).

Читайте также:  Онкологические диспансеры Москвы

Группировка рака щитовидной железы по стадиям помимо категорий TNM учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных.

2. Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости).

3. Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии).

Факторы и группы риска

Диагностика

Диагностические критерии

Лабораторные тесты для выявления маркеров рака щитовидной железы: кальцитонин, тиреоглобулин. В ряде случаев целесообразно исследование концентрации ТТГ, трийодтиронина и тироксина в периферической крови.

Необходимо проведение УЗИ щитовидной железы, шеи и тонкоигольной биопсии опухоли. Помимо этого к числу обязательных диагностических методов исследования относятся рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография шеи и средостения, а также ларингоскопия.

По индивидуальным показаниям производится эзофагография (эзофагоскопия), бронхоскопия, компьютерная (МРТ) томография шеи и средостения, пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи, остеосцинтиграфия, сканирование щитовидной железы, рентгенография костей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиография, флебография.

На основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментального и лабораторных видов обследования необходима консультация онколога.

Диагностические исследования при карциномах щитовидной железы

Исследование Цель
Ультразвуковое исследование Оценка щитовидной железы, опухоли и лимфатических узлов шеи
Пункционная биопсия узла щитовидной железы Верификация диагноза
Пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузла шеи Верификация диагноза
Рентгенография, томография шеи и средостения Определение локализации и размеров опухоли
Рентгенография органов грудной полости Диагностика метастазов в легких и лимфатических узлах средостения
Сканирование Диагностика медиастинальных новообразований щитовидной железы или отдаленных метастазов рака (технеций-99м, йод-123, йод-131, таллий-201)
Компьютерная томография Определение точных размеров, локализации и распространения опухоли
Ларингоскопия Диагностика вовлечений в опухолевый процесс возвратного нерва
МРТ, томография Уточнение данных о сосудистых структурах шеи и средостения. Выявление возможной инвазии пищевода, трахеи, магистральных сосудов
Эзофагоскопия, эзофагография Диагностика инвазии пищевода
Бронхоскопия Выявление инвазии опухоли в трахею
Гормональные исследования Диагностика гипертиреоза, гипотиреоза и определение маркеров рака щитовидной железы

Интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

Окончательный диагноз рака щитовидной железы определяют морфологическое изучение удаленного препарата.

Дифференциальный диагноз

Нозологическая форма Клинические проявления
Узловой зоб Пальпаторно определяемое узловое образование в проекции щитовидной железы. Необходима пункционная биопсия.
Диффузно-токсический зоб Влажность кожных покровов, тремор, тахикардия, видимое увеличение щитовидной железы. Необходим радиоиммунологический анализ.
Аутоиммунный тиреоидит Диффузное увеличение щитовидной железы, равномерная деревянистая плотность. Поверхность однородная, зернистая. Необходимо проведение трепан-биопсии.

Лечение

Цели лечения — ликвидация опухолевого очага и метастазов.

Лечение: основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.

Немедикаментозное лечение: режим — свободный. Диета стол — №1, №15.

Супрессивная терапия тироксином (стт)

Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.

ТТГ — фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.

Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.

Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца, в течение первого года после операции. В последующие сроки — не реже 2 раз в год.

Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.

Эффективность СТТ оценивается по результатам радиодиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.

1. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.

2. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.

3. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.

Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.

У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.

У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.

Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:

1. При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;

2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.

Заместительная гормональная терапия (згт)

Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

2. При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.

3. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых — более 15 лет.

Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0мЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.

Дистанционная лучевая терапия

Показания: предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.

Режимы лечения: предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2 Гр ежедневно, а суммарная — 36-40 Гр.

Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12-16×14-20 см) и двух противолежащих медиастинальных (8-14×14-18 см) с блоком спинного мозга.

Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода.

Хирургическое лечение

Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.

Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.

При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0), расположенной в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи), возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.

У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомия. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни).

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки показано при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из клеток А- и В-клеток, особенно у женщин и лиц молодого возраста. Операция Крайля необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака из А-В-клеток или медуллярном раке из С-клеток (особенно у мужчин и пожилых людей).

1. Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям.

2. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

3. У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) и при благоприятных прогностических факторах (возраст до 45 лет, лица женского пола) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.

4. При Т1-4Н0-1М0 производится тироидэктомия. При опухолях Т2-3 Н0М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение удаления лимфатических узлов II-VI зоны.

5. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком СОД 40 Гр.

В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.

Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем.

1. Доксорубицин 60 мг/м 2 , в/в, в 1 день; цисплатин 40 мг/м 2 , 1 день. Повторный курс через 3 недели.

Читайте также:  Полезные жиры и жирные кислоты польза Омега 3 6 9

2. Дакарбазин 200 мг/м 2 , в/в, 1,2,3 дни; эпирубицин 25 мг/м 2 , в/в, 1,2,3 дни; фторурацил 250мг/м 2 , в/в, 1,2,3 дни. Повторный курс через 3 недели.

3. Доксорубицин 70мг/м 2 , в/в, 1 день; блеомицин 15 мг/м 2 , с 1-го по 5-й дни; винкристин 1,4 мг/м 2 , в 1 и 8 день. Повторный курс через 3 недели.

4. Доксорубицин 70мг/м 2 , в/в, 1 день. Блеомицин 15 мг, в/в, 1,2,3,4 дни; цисплатин 100 мг/м 2 , в/в, 4 день; преднизолон 1 мг/кг, внутрь, 1,2,3,4,5 дни. Повторный курс через 3 недели.

5. Доксорубицин 75 мг/м 2 , в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м; 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 4 недели.

6. Доксорубицин 60 мг/м 2 , в/в, 1 день; винкристин 1мг/м 2 , в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 3 недели.

7. Винкристин 1,4 мг/м 2 1 день, доксорубицин 60 мг/м 2 , в/в, 1 день; циклофосфан 1000 мг/м 2 , в/в, 1 день. Повторный курс через 3 недели.

8. Доксорубицин — 40-60 мг/м 2 , 2 день; винкристин — 1,2-1,5 мг/м 2 , 1 день. Повторный курс через 3 недели.

При прогрессирующем медуллярном раке щитовидной железы назначается вандетаниб 300 мг один раз в сутки, длительно.

Радиойодтерапия

Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:

2. У детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0).

3. У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).

За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования:

Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2-4N0M0 300-400 Mbq рer os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2-4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.

Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.

Профилактические мероприятия: ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.

2. Тиреоглобулин — специфический высокочувствительный маркер клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.

3. Определение тиреоглобулина — специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.

Частичный эффект — большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация — (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения.

Прогрессирование — увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Госпитализация

Показания для госпитализации : Плановое. Наличие у больного морфологически верифицированного рака щитовидной железы, подлежащего специализированному лечению.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507. 2. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002. 3. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382 4. Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2006г) 5. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancer-specific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179. 6. Hall SF, Groome PA, Rothwell D. The impact of comorbidity on the survival of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 2000;22:317-322. 7. de Graeff A, de Leeuw JR, Ros WJ, et al. Pretreatment factors predicting quality of life after treatment for head and neck cancer. Head Neck 2000;22:398-407 8. Piccirillo JF, Costas I, Claybour P, et al. The measurement of comorbidity by cancer registries. J Reg Management 2003;30:8-14. 35. Johnson JT, Barnes EL, Myers EN, et al. The extracapsular spread of tumors in cervical node metastasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1981;107:725-729. 9. Horiot JC. [Controlled clinical trials of hyperfractionated and accelerated radiotherapy in otorhinolaryngologic cancers] [Article in French]. Bull Acad Natl Med 1998;182:1247-1260; discussion 1261.]. 10. Mittal BB, Kepka A, Mahadevan A, et al. Tissue/Dose Compensation to reduce toxicity from combined radiation and chemotherapy for advanced Head and Neck Cancers. Int J Cancer (Radiat Oncol Invest) 2001;96:61-70. 11. Teh BS, Mai WY, Grant WH 3rd, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) decreases treatment-related morbidity and potentially enhances tumor control. Cancer Invest 2002;20:437-451. 12. De Neve W, Duthoy W, Boterberg T, et al. Intensity Modulated Radiation Therapy: Results in Head and Neck cancer and Improvements ahead of us. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:460. 13. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952. 90 14. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944. 15. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005;27:843-850. 16. Vokes EE, Stenson K, Rosen FR, et al. Weekly carboplatin and paclitaxel followed by concomitant paclitaxel, fluorouracil, and hydroxyurea chemoradiotherapy: curative and organ-preserving therapy for advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:320-326. 17. Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, et al. Phase II/III trial of induction chemotherapy (ICT) with cisplatin/5-fluorouracil (PF) vs. docetaxel (T) plus PF (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) vs. CRT for unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC) (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition).J Clin Oncol 2005;23:5578. 18. Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, et al. Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectableor head and neck cancer: a phase I-II feasibility study. Ann Oncol 2004;15:638-645.

    Информация

    Организационные аспекты внедрения протокола

    Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):

    1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием щитовидной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака щитовидной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака щитовидной железы) х 100%;

    2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/количество всех больных раком щитовидной железы после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%;

    3. Процент рецидивов рака щитовидной железы у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака щитовидной железы в течение двух лет/все прооперированные пациенты с диагнозом рака щитовидной железы) х 100%.

    1. Кожахметов Б.Ш. — зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

    2. Абисатов Г.Х. — зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

    Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

    Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.